1999年9月(yue)(yue)30日(ri)上午10時(shi)35分(fen)左右,位于(yu)日(ri)本(ben)(ben)茨城縣那珂郡東海村(cun)的(de)(de)(de)(de)(de)核燃料加工(gong)(gong)廠,三(san)名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)正在(zai)進行鈾(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)個純化步驟,在(zai)制造硝(xiao)酸(suan)鈾(you)(you)酰(xian)過程中(zhong)(zhong)(zhong),為(wei)(wei)了(le)縮短工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)時(shi)間,一(yi)(yi)名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)把一(yi)(yi)個不銹鋼桶中(zhong)(zhong)(zhong)富(fu)含U-235(鈾(you)(you)富(fu)集(ji)率(lv)為(wei)(wei)18.8%)的(de)(de)(de)(de)(de)硝(xiao)酸(suan)鹽溶液(ye)通過一(yi)(yi)個漏斗(dou)傾入(ru)到(dao)沉(chen)淀槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)(這本(ben)(ben)身(shen)違反了(le)原應將U3O8的(de)(de)(de)(de)(de)粉末先投入(ru)至溶解塔中(zhong)(zhong)(zhong),且溶解于(yu)硝(xiao)酸(suan)中(zhong)(zhong)(zhong),再用泵將該物料送入(ru)貯存塔中(zhong)(zhong)(zhong)制成最終產(chan)品硝(xiao)酸(suan)鈾(you)(you)酰(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)常規(gui)操作(zuo)(zuo)規(gui)程),另(ling)一(yi)(yi)名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)手(shou)扶漏斗(dou)站(zhan)在(zai)沉(chen)淀槽(cao)(cao)旁,第(di)三(san)名(ming)(ming)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)人(ren)員(yuan)在(zai)距沉(chen)淀槽(cao)(cao)約幾米的(de)(de)(de)(de)(de)辦(ban)公(gong)桌旁工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)。根(gen)據推算,鈾(you)(you)的(de)(de)(de)(de)(de)臨界量(liang)為(wei)(wei)2.4㎏,而這名(ming)(ming)工(gong)(gong)人(ren)卻(que)將16㎏的(de)(de)(de)(de)(de)鈾(you)(you)硝(xiao)酸(suan)鹽溶液(ye)一(yi)(yi)下都傾入(ru)沉(chen)淀槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)(zhong),于(yu)是即引發了(le)鏈式(shi)核裂(lie)(lie)變(bian)反應,在(zai)瞬間3名(ming)(ming)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)人(ren)員(yuan)都看見了(le)“藍(lan)色的(de)(de)(de)(de)(de)閃光”,γ輻射(she)監(jian)測報(bao)警器立即鳴(ming)響,臨界事(shi)(shi)故(gu)(gu)已發生(sheng)。由于(yu)3名(ming)(ming)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)人(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)位置(zhi)與輻射(she)源(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)距離(li)分(fen)別(bie)是65㎝、1m與2.6m,故(gu)(gu)他們均受到(dao)了(le)因核裂(lie)(lie)變(bian)產(chan)生(sheng)的(de)(de)(de)(de)(de)大劑量(liang)中(zhong)(zhong)(zhong)子和(he)γ射(she)線的(de)(de)(de)(de)(de)嚴重照(zhao)(zhao)射(she)。事(shi)(shi)故(gu)(gu)發生(sheng)后,廠周圍環境中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)輻射(she)劑量(liang)水(shui)平(ping)(ping)已上升到(dao)平(ping)(ping)常數值的(de)(de)(de)(de)(de)7~10倍(bei)。據統計在(zai)這次事(shi)(shi)故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)(zhong),受到(dao)不同程度(du)照(zhao)(zhao)射(she)的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)員(yuan)約有213人(ren),其中(zhong)(zhong)(zhong)2人(ren)受照(zhao)(zhao)劑量(liang)分(fen)別(bie)為(wei)(wei)16-23Gy與6-10Gy,1人(ren)為(wei)(wei)2Gy,2人(ren)為(wei)(wei)10mSv,其余208人(ren)分(fen)別(bie)約為(wei)(wei)0-5mSv。3名(ming)(ming)事(shi)(shi)故(gu)(gu)當事(shi)(shi)人(ren)雖經(jing)醫學應急搶救,但其中(zhong)(zhong)(zhong)1人(ren)在(zai)事(shi)(shi)故(gu)(gu)后第(di)82天死亡,1人(ren)在(zai)事(shi)(shi)故(gu)(gu)后第(di)210天死亡,另(ling)1人(ren)因自身(shen)恢復較好(hao),在(zai)事(shi)(shi)故(gu)(gu)后第(di)3個月(yue)(yue)后出院。
(一)1999年9月30日(ri)
10:35該核燃料加工(gong)廠的γ輻射監測器測出(chu)異常(chang)數值(zhi),發出(chu)報警鈴聲,全體人員退(tui)到廠區廣(guang)場處(chu)避難。
10:43該廠(chang)向東海村消防隊(dui)119電話報(bao)警,但是報(bao)警人沒(mei)有(you)告(gao)知已發生(sheng)了核輻射事(shi)故。(10:44救護車出動(dong))
10:45廣場處(chu)的γ輻射劑量上(shang)升,避(bi)難人員又退避(bi)到廠正門(men)處(chu)。
10:46救(jiu)護(hu)車(che)到達(da)現場(chang),急救(jiu)隊員用(yong)擔架抬著重傷者并與現場(chang)其它人員撒離現場(chang)。
10:55核(he)燃料(liao)加(jia)工(gong)廠成立事故對策指揮部(bu)
11:19一(yi)輛消防(fang)車(隨車3名消防(fang)隊員)到達現(xian)場,經使用(yong)袖珍式(shi)輻射測(ce)量儀偵(zhen)察測(ce)得劑量為9μSv。
11:49救護車將(jiang)3名傷(shang)員送往國內(nei)水戶醫院(yuan)搶救,第二批消防車到達,成立搶險指揮部,由于(yu)現場輻射劑(ji)量(liang)水平高,未能進入現場。
11:51搶救隊員用(yong)袖珍式輻射(she)測(ce)量儀測(ce)定,數值為(wei)14μSv。
11:55原子能(neng)管理機構2名(ming)官(guan)員到達現場。
12:00現場輻射劑量(liang)為100μSv。
12:10警察機關成立(li)原子能(neng)事故對策指(zhi)揮部。
12:30東海(hai)村利用防災無線通訊系統向(xiang)居(ju)民發出(chu)進入室內躲避的通告(gao)。
12:40水戶醫院因沒有無(wu)菌室,傷(shang)員需轉送千葉縣放射線(xian)醫學綜合研究所(suo)住(zhu)院治(zhi)療。
13:02申請使用茨城縣防災直(zhi)升飛機(ji)運(yun)送傷員。
13:32事故(gu)對策指揮部(bu)根(gen)據現場(chang)(chang)判斷無火(huo)災(zai)可能,第(di)一批(pi)消(xiao)防隊撒離現場(chang)(chang)。
14:15直升飛機(ji)起飛(14:45直升機(ji)到達千葉市直升機(ji)航(hang)空站(zhan))。
15:23傷員到達千葉縣放(fang)射線醫學綜合研究所。
15:30東(dong)海村(cun),距(ju)事故現場350m以內的居民開(kai)始疏散撒離(li)。
16:00茨城縣成立原子能(neng)災害對策(ce)指揮(hui)部。
21:02日(ri)本首相(xiang)官邸召開政府對策指揮部(bu)第一(yi)次(ci)會議。
22:28日本國家鐵路的常磐線在水戶站一(yi)日立(li)站之間暫停運(yun)行。
22:30要求距現場10km以內的居(ju)民(min)在(zai)室內避難。
1999年(nian)10月1日
1:00距事故現(xian)場1km范圍(wei)內實行交通管(guan)制(zhi)。
1:18請示派(pai)遣陸上自衛隊(dui)(人員約(yue)700名,車輛約(yue)130輛)
1:30要(yao)求距事故現場半徑為10km的所有(you)學(xue)校(約(yue)134所)暫(zan)時休假,并對周圍1km范圍的農作(zuo)物、水源等進行放射性污(wu)染檢測調查。
2:35開始(shi)從事故現場沉淀槽中抽(chou)出含有(you)放射性的(de)液料(liao)(6:04抽(chou)完)。
5:42請示派遺航空自(zi)衛隊(dui)與海(hai)上(shang)自(zi)衛隊(dui)支援。
6:15確認設施(shi)內臨界反(fan)應停止。
6:30現場(chang)各監測點,測得中子(zi)輻射劑量均(jun)已在限值以(yi)下。
8:19向沉淀槽中注入硼(peng)酸水(shui)以進一步(bu)吸收中子輻射。
9:20日本原子能安(an)全委員會(hui)發出臨(lin)界事(shi)故狀(zhuang)態解除的公告。
16:30發出解除室內避難的公告。
1999年10月(yue)2日20時(shi)左右,避(bi)難居民全部返回原(yuan)住處。
從東海村核燃(ran)料加(jia)工廠的(de)(de)這次臨界事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu),發(fa)現了(le)包(bao)括(kuo)事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生時(shi)的(de)(de)應急(ji)處理問題(ti)(ti)與(yu)事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生后(hou)的(de)(de)救援(yuan)疏散等問題(ti)(ti)上(shang)均存在不(bu)少缺陷。由于事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)發(fa)生單位和日本原子能(neng)安全(quan)管(guan)理部(bu)門(men)事(shi)(shi)先都認為不(bu)會發(fa)生臨界事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu),因而都沒(mei)有制定相(xiang)應的(de)(de)核事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)應急(ji)預案,從而造成整個事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)后(hou)的(de)(de)救援(yuan)行(xing)動相(xiang)當遲緩(huan),各種指揮(hui)部(bu)都是(shi)在迫不(bu)得(de)以的(de)(de)情況(kuang)下才臨時(shi)匆匆成立(li),關于對本次事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)(gu)的(de)(de)原因與(yu)應吸收的(de)(de)教訓剖析如(ru)下:
(一)人員不遵守操作規(gui)程(cheng)
為(wei)防止臨界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)的(de)(de)(de)發生(sheng),避免鈾(you)(you)的(de)(de)(de)聚集量超(chao)過(guo)臨界量,必須嚴格執行“臨界管理”。日本東海村(cun)核(he)燃料加工(gong)廠曾有(you)質(zhi)量控(kong)制(zhi)規(gui)定以嚴格控(kong)制(zhi)鈾(you)(you)的(de)(de)(de)加工(gong)處理或使用量。而(er)本次臨界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)就(jiu)是(shi)由于操(cao)作人員沒(mei)有(you)嚴格遵守(shou)操(cao)作規(gui)程(cheng),為(wei)了(le)所謂(wei)縮(suo)短(duan)工(gong)作時間,向沉淀槽中一(yi)下投(tou)入了(le)超(chao)過(guo)鈾(you)(you)臨界量的(de)(de)(de)大量鈾(you)(you)溶液而(er)發生(sheng)。據事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)調(diao)查,這起事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)中的(de)(de)(de)操(cao)作人員不(bu)(bu)僅(jin)違(wei)(wei)反了(le)國家認可(ke)的(de)(de)(de)正規(gui)操(cao)作規(gui)程(cheng),而(er)且還違(wei)(wei)反了(le)本單位內部(bu)編制(zhi)的(de)(de)(de)操(cao)作規(gui)程(cheng)。從本次事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)可(ke)以看出,雖有(you)非常(chang)完(wan)善的(de)(de)(de)設計與設施,也不(bu)(bu)能(neng)保(bao)證不(bu)(bu)會發生(sheng)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)。可(ke)見,進(jin)一(yi)步完(wan)善和強化安全(quan)管理機(ji)制(zhi),避免違(wei)(wei)反操(cao)作規(gui)程(cheng)的(de)(de)(de)現象再次發生(sheng)是(shi)何(he)等重要。
(二(er))忽略對中(zhong)子輻射(she)的防(fang)護
鈾(you)臨(lin)界(jie)事故時(shi)會發出(chu)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)(zi)(zi)輻射(she)(she)(she),中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)(zi)(zi)輻射(she)(she)(she)能穿(chuan)透(tou)混凝土墻,而(er)事故發生單(dan)位在(zai)事先(xian)卻根本沒有考慮對中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)(zi)(zi)輻射(she)(she)(she)的(de)(de)(de)監(jian)測(ce)和(he)防(fang)護(hu)(hu),廠(chang)內(nei)沒有配備(bei)必(bi)需的(de)(de)(de)監(jian)測(ce)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)(zi)(zi)輻射(she)(she)(she)的(de)(de)(de)專門儀器,也(ye)沒有配備(bei)應付(fu)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)(zi)(zi)輻射(she)(she)(she)的(de)(de)(de)防(fang)護(hu)(hu)器材和(he)用品,也(ye)給現場救援工作帶來(lai)困(kun)難,導(dao)致不少(shao)搶救人員不得不在(zai)現場外待(dai)命,延(yan)誤(wu)了搶救時(shi)間。當然,安全有效的(de)(de)(de)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)(zi)(zi)輻射(she)(she)(she)防(fang)護(hu)(hu)服(fu),當今(jin)世界(jie)上(shang)幾乎還沒有,這也(ye)將是今(jin)后研究的(de)(de)(de)課(ke)題。
(三(san))事故報警不(bu)規范(fan)
東海村消(xiao)防隊(dui)接(jie)(jie)到(dao)報警的(de)(de)時間是(shi)9月30日(ri)上午10時43分,報警內容只講(jiang)有急病人(ren)(ren),請(qing)派救護車(che),卻沒有說(shuo)明(ming)是(shi)發生(sheng)了核輻射(she)事(shi)故。從(cong)而造成搶救人(ren)(ren)員在不(bu)知實情,在毫無輻射(she)防護裝備的(de)(de)情況下進(jin)入事(shi)故現場,遭受到(dao)不(bu)同程度的(de)(de)放射(she)線(xian)照(zhao)射(she)。為此,今后報警單位和(he)接(jie)(jie)警的(de)(de)消(xiao)防公安部(bu)門都(dou)應從(cong)中吸取教訓,為了盡(jin)快(kuai)減少核輻射(she)對現場人(ren)(ren)員與(yu)救援人(ren)(ren)員的(de)(de)傷害,為了實施有效的(de)(de)救援活動(dong),雙(shuang)方都(dou)應切記自(zi)己(ji)應盡(jin)的(de)(de)職(zhi)責與(yu)義務。事(shi)故發生(sheng)時,除必須做(zuo)到(dao)報警及(ji)時與(yu)主動(dong)外,報警內容也應做(zuo)到(dao)準確(que)全(quan)面。