1999年(nian)9月(yue)(yue)30日(ri)上午10時35分(fen)左右，位(wei)于日(ri)本(ben)茨城縣那珂郡東(dong)海村的(de)(de)(de)(de)核(he)燃料加工(gong)廠，三(san)名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)正在(zai)進行鈾的(de)(de)(de)(de)一個純化(hua)步驟，在(zai)制造(zao)硝(xiao)酸(suan)鈾酰過(guo)程(cheng)中(zhong)(zhong)(zhong)，為(wei)(wei)了縮短工(gong)作時間，一名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)把一個不銹鋼桶(tong)中(zhong)(zhong)(zhong)富(fu)含U-235（鈾富(fu)集率(lv)為(wei)(wei)18.8%）的(de)(de)(de)(de)硝(xiao)酸(suan)鹽(yan)溶液(ye)通過(guo)一個漏斗傾入到(dao)(dao)沉(chen)淀(dian)槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)（這(zhe)本(ben)身(shen)違反了原(yuan)應(ying)(ying)將(jiang)U3O8的(de)(de)(de)(de)粉(fen)末先投入至溶解(jie)塔中(zhong)(zhong)(zhong)，且溶解(jie)于硝(xiao)酸(suan)中(zhong)(zhong)(zhong)，再用泵將(jiang)該物(wu)料送(song)入貯存塔中(zhong)(zhong)(zhong)制成最(zui)終(zhong)產品硝(xiao)酸(suan)鈾酰的(de)(de)(de)(de)常規(gui)操(cao)作規(gui)程(cheng)），另一名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)手扶漏斗站在(zai)沉(chen)淀(dian)槽(cao)旁，第(di)(di)三(san)名(ming)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)距沉(chen)淀(dian)槽(cao)約幾米(mi)的(de)(de)(de)(de)辦公(gong)桌旁工(gong)作。根(gen)據推(tui)算，鈾的(de)(de)(de)(de)臨(lin)界量為(wei)(wei)2.4㎏，而這(zhe)名(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)16㎏的(de)(de)(de)(de)鈾硝(xiao)酸(suan)鹽(yan)溶液(ye)一下都傾入沉(chen)淀(dian)槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)，于是(shi)即引(yin)發(fa)了鏈式核(he)裂變反應(ying)(ying)，在(zai)瞬間3名(ming)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)都看見了“藍色的(de)(de)(de)(de)閃光”，γ輻射(she)(she)監測報警器立即鳴響，臨(lin)界事故(gu)(gu)已發(fa)生(sheng)。由于3名(ming)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)位(wei)置與(yu)輻射(she)(she)源的(de)(de)(de)(de)距離分(fen)別(bie)是(shi)65㎝、1m與(yu)2.6m，故(gu)(gu)他們均受(shou)到(dao)(dao)了因核(he)裂變產生(sheng)的(de)(de)(de)(de)大劑量中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)和γ射(she)(she)線的(de)(de)(de)(de)嚴重照(zhao)(zhao)射(she)(she)。事故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)后(hou)，廠周圍環境中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)輻射(she)(she)劑量水平已上升到(dao)(dao)平常數值的(de)(de)(de)(de)7～10倍。據統計在(zai)這(zhe)次事故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)(zhong)，受(shou)到(dao)(dao)不同程(cheng)度(du)照(zhao)(zhao)射(she)(she)的(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)約有213人(ren)(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)(ren)受(shou)照(zhao)(zhao)劑量分(fen)別(bie)為(wei)(wei)16－23Gy與(yu)6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)(ren)分(fen)別(bie)約為(wei)(wei)0－5mSv。3名(ming)事故(gu)(gu)當事人(ren)(ren)(ren)(ren)雖(sui)經醫學應(ying)(ying)急搶救，但(dan)其中(zhong)(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)事故(gu)(gu)后(hou)第(di)(di)82天死(si)亡，1人(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)事故(gu)(gu)后(hou)第(di)(di)210天死(si)亡，另1人(ren)(ren)(ren)(ren)因自(zi)身(shen)恢復較好(hao)，在(zai)事故(gu)(gu)后(hou)第(di)(di)3個月(yue)(yue)后(hou)出院(yuan)。
（一）1999年(nian)9月30日
10:35該核(he)燃料加工(gong)廠的γ輻(fu)射(she)監測(ce)器(qi)測(ce)出(chu)異常數值，發出(chu)報警鈴聲(sheng)，全(quan)體人員退到廠區廣場處(chu)避(bi)難。
10:43該廠向東海村消(xiao)防(fang)隊119電(dian)話報警，但是報警人沒有告知已發生(sheng)了核輻(fu)射事故。（10:44救(jiu)護車出動）
10:45廣場處(chu)(chu)的γ輻射(she)劑量上升，避難人員又退避到廠正(zheng)門處(chu)(chu)。
10:46救護車到達現場(chang)，急(ji)救隊員用擔架(jia)抬著重傷者并(bing)與現場(chang)其(qi)它人(ren)員撒離現場(chang)。
10:55核燃料加(jia)工廠成立事故對策指揮部
11:19一(yi)輛消(xiao)防(fang)車（隨車3名消(xiao)防(fang)隊員）到(dao)達現(xian)場，經使用袖珍式輻射測量儀偵(zhen)察測得(de)劑量為9μSv。
11:49救(jiu)護車將3名傷員送往國內水戶醫院搶(qiang)救(jiu)，第二批消防(fang)車到達，成立(li)搶(qiang)險指揮部，由于現場(chang)輻(fu)射劑量(liang)水平高，未能進(jin)入現場(chang)。
11:51搶(qiang)救隊員用(yong)袖(xiu)珍(zhen)式(shi)輻射測(ce)(ce)量儀(yi)測(ce)(ce)定，數值(zhi)為14μSv。
11:55原子能管理機(ji)構2名官(guan)員到(dao)達現場。
12:00現場輻(fu)射劑量為(wei)100μSv。
12:10警(jing)察機(ji)關成立原子(zi)能事(shi)故對策指揮部(bu)。
12:30東海村(cun)利用防災無線(xian)通(tong)訊系統向居民發出進入室內(nei)躲(duo)避的通(tong)告。
12:40水戶醫院因沒(mei)有無菌室，傷(shang)員需(xu)轉送(song)千(qian)葉(xie)縣(xian)放射線醫學綜(zong)合研究(jiu)所住院治療。
13:02申請使用(yong)茨(ci)城縣防災(zai)直升飛機運送傷員。
13:32事故對策指(zhi)揮部(bu)根據現場(chang)判(pan)斷(duan)無火(huo)災可能，第一批(pi)消(xiao)防隊撒(sa)離現場(chang)。
14:15直(zhi)升(sheng)飛(fei)(fei)機起飛(fei)(fei)（14:45直(zhi)升(sheng)機到達千葉市直(zhi)升(sheng)機航空(kong)站）。
15:23傷員到(dao)達千葉縣放射(she)線醫學綜(zong)合研究所。
15:30東(dong)海村，距(ju)事故現場350m以內的居民開始疏散(san)撒離(li)。
16:00茨城縣成立原子能災害對策指(zhi)揮部。
21:02日本首(shou)相官邸召開政府對策指揮(hui)部第一(yi)次(ci)會議(yi)。
22:28日本國家鐵(tie)路的常磐線在水戶站一日立站之(zhi)間暫(zan)停運行。
22:30要求(qiu)距(ju)現場10km以內的居民在室內避難。
1999年10月1日
1:00距事(shi)故現場1km范圍內實行交(jiao)通管(guan)制(zhi)。
1:18請示派遺陸上自(zi)衛隊(dui)（人員約700名(ming)，車輛(liang)約130輛(liang)）
1:30要求距事(shi)故現場(chang)半徑為10km的所有學(xue)校（約134所）暫(zan)時休假，并(bing)對(dui)周圍1km范圍的農作物、水源等(deng)進行放射性(xing)污染檢測(ce)調(diao)查。
2:35開始從(cong)事故現場沉(chen)淀槽中抽出含有放射性的液(ye)料（6:04抽完）。
5:42請示(shi)派遺航(hang)空自衛(wei)隊與海上自衛(wei)隊支援。
6:15確(que)認設施內臨(lin)界(jie)反(fan)應停止。
6:30現場各(ge)監(jian)測點(dian)，測得中子輻射劑量均已在(zai)限值以下(xia)。
8:19向沉淀(dian)槽中(zhong)注(zhu)入硼酸水以進一步吸收中(zhong)子輻射(she)。
9:20日本原子能安全委(wei)員會(hui)發出臨界事(shi)故狀態解除(chu)的公告(gao)。
16:30發(fa)出解除室內避(bi)難的公告。
1999年10月2日(ri)20時左右，避難居民全(quan)部返回原住處。
從東海村核燃料(liao)加(jia)工(gong)廠的(de)(de)(de)這次(ci)(ci)臨(lin)界事(shi)故(gu)，發(fa)現(xian)了包括事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)時的(de)(de)(de)應急處理問(wen)題(ti)與(yu)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)后的(de)(de)(de)救援疏(shu)散等(deng)問(wen)題(ti)上均(jun)存(cun)在不(bu)少缺陷。由(you)于事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)單位和日本(ben)原子能安全管理部門(men)事(shi)先(xian)都(dou)認為不(bu)會發(fa)生(sheng)(sheng)臨(lin)界事(shi)故(gu)，因而都(dou)沒有制定相應的(de)(de)(de)核事(shi)故(gu)應急預案，從而造成(cheng)整個事(shi)故(gu)后的(de)(de)(de)救援行動相當遲(chi)緩，各種指揮(hui)部都(dou)是在迫不(bu)得(de)以(yi)的(de)(de)(de)情(qing)況下才臨(lin)時匆匆成(cheng)立，關于對本(ben)次(ci)(ci)事(shi)故(gu)的(de)(de)(de)原因與(yu)應吸收的(de)(de)(de)教訓剖析(xi)如下：
（一）人員不遵守操作規程
為防止臨界(jie)(jie)事(shi)(shi)故(gu)的發(fa)生，避免(mian)鈾(you)(you)的聚集(ji)量超(chao)過臨界(jie)(jie)量，必須(xu)嚴(yan)格(ge)執(zhi)行“臨界(jie)(jie)管理”。日(ri)本東海村(cun)核燃料加(jia)工(gong)廠曾有質量控制規(gui)定以(yi)嚴(yan)格(ge)控制鈾(you)(you)的加(jia)工(gong)處理或使(shi)用量。而(er)(er)本次(ci)(ci)臨界(jie)(jie)事(shi)(shi)故(gu)就是(shi)由于(yu)操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)人員(yuan)沒有嚴(yan)格(ge)遵守操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)程，為了所謂(wei)縮短工(gong)作(zuo)(zuo)時間，向(xiang)沉淀槽中(zhong)一(yi)下投入了超(chao)過鈾(you)(you)臨界(jie)(jie)量的大量鈾(you)(you)溶液(ye)而(er)(er)發(fa)生。據事(shi)(shi)故(gu)調(diao)查，這起事(shi)(shi)故(gu)中(zhong)的操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)人員(yuan)不僅(jin)違反了國(guo)家認可的正規(gui)操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)程，而(er)(er)且還違反了本單(dan)位內(nei)部編(bian)制的操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)程。從本次(ci)(ci)事(shi)(shi)故(gu)可以(yi)看出，雖有非常完(wan)善的設(she)計與設(she)施(shi)，也不能保證不會發(fa)生事(shi)(shi)故(gu)。可見，進一(yi)步完(wan)善和強化安全管理機制，避免(mian)違反操(cao)(cao)作(zuo)(zuo)規(gui)程的現(xian)象(xiang)再次(ci)(ci)發(fa)生是(shi)何等重要。
（二）忽略對中子輻射的防護
鈾臨(lin)界事(shi)故(gu)(gu)時會發出中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)輻射(she)，中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)輻射(she)能穿透混(hun)凝土墻(qiang)，而事(shi)故(gu)(gu)發生單位(wei)在(zai)事(shi)先卻根本沒有(you)考慮對中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)輻射(she)的監(jian)測(ce)和防護(hu)，廠內沒有(you)配備必(bi)需的監(jian)測(ce)中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)輻射(she)的專門儀(yi)器，也沒有(you)配備應付中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)輻射(she)的防護(hu)器材和用品，也給現場(chang)救援工(gong)作帶(dai)來困難，導(dao)致不(bu)少搶救人員不(bu)得(de)不(bu)在(zai)現場(chang)外待命，延誤(wu)了搶救時間。當(dang)然，安全有(you)效的中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)輻射(she)防護(hu)服，當(dang)今(jin)世界上幾乎還(huan)沒有(you)，這也將(jiang)是今(jin)后研究(jiu)的課題。
（三）事故報警不規范
東(dong)海村消防隊接(jie)到報(bao)警的時(shi)(shi)間(jian)是9月30日上午(wu)10時(shi)(shi)43分，報(bao)警內(nei)容只講(jiang)有急病人，請派(pai)救(jiu)(jiu)護(hu)車(che)，卻(que)沒有說明是發生了(le)核(he)輻射事(shi)故。從而造成搶(qiang)救(jiu)(jiu)人員(yuan)在不(bu)知實(shi)情，在毫無輻射防護(hu)裝備的情況(kuang)下進入事(shi)故現場(chang)(chang)，遭受到不(bu)同程度(du)的放射線(xian)照射。為此，今(jin)后報(bao)警單位和(he)接(jie)警的消防公(gong)安部門都(dou)應從中吸取教(jiao)訓，為了(le)盡快減(jian)少核(he)輻射對現場(chang)(chang)人員(yuan)與救(jiu)(jiu)援人員(yuan)的傷害，為了(le)實(shi)施有效的救(jiu)(jiu)援活(huo)動，雙方都(dou)應切記自己應盡的職責與義務。事(shi)故發生時(shi)(shi)，除必須做到報(bao)警及時(shi)(shi)與主動外，報(bao)警內(nei)容也應做到準確全面。
巧笑倩兮(xi)
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