【公(gong)(gong)立(li)醫院(yuan)改革(ge)】公(gong)(gong)立(li)醫院(yuan)改革(ge)實施方案 公(gong)(gong)立(li)醫院(yuan)改革(ge)形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日，《國務(wu)院辦公廳關于城市公立醫(yi)院綜合改革試點(dian)的指導(dao)意(yi)見》(以下稱“《意(yi)見》”)正式(shi)公布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字(zi)，共三(san)十條內容(rong)，涉及管理體制(zhi)、運行(xing)機制(zhi)、支付方(fang)式、人事薪酬、分級診(zhen)療等眾多公立醫院改革當中(zhong)的關鍵問題。

《意見》明確了2017年(nian)的改革(ge)(ge)目標。也就意(yi)味著，這份《意(yi)見》將在(zai)未(wei)來三(san)年(nian)當中，對指導我國城市公立(li)醫(yi)院(yuan)改革(ge)(ge)發(fa)揮至關重要的作用(yong)。鑒于此，21世紀經濟(ji)報道《新健康》結合有關專家觀(guan)點對《意見》進行了全(quan)面的(de)分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體(ti)要求部分，《意(yi)見》提出了基(ji)本原則(ze)、基(ji)本目標和基(ji)本路徑(jing)。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥(yao)費用不合理(li)增長(chang)得到有效控(kong)制，衛生總(zong)費用增幅與(yu)本地區生產總(zong)值的增幅相協調(diao);就醫費(fei)用負(fu)擔明(ming)顯減輕，總(zong)體(ti)上個人衛(wei)生(sheng)支出占衛(wei)生(sheng)總(zong)費(fei)用的比例降(jiang)低到30%以下。

解讀：

在分(fen)類指導原(yuan)則部分(fen)，《意(yi)見》創新地(di)提(ti)出了“從實際出發，針對不(bu)同(tong)地(di)區、不(bu)同(tong)層級、不(bu)同(tong)類型的公立(li)醫院，在醫保支(zhi)付、價格調整(zheng)、績效(xiao)考(kao)評等方面實行差別化的改革政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社(she)會影響(xiang)力)，傳染病院(yuan)比(bi)起一般的綜合(he)性醫(yi)院(yuan)，理應(ying)得到政府更多(duo)的財(cai)政支持。另外(wai)，公立醫(yi)院(yuan)改制不會(hui)全面鋪開，但會(hui)首先在(zai)公立醫(yi)院(yuan)資(zi)源比(bi)較充足的地區。”

而尤其值(zhi)得關注(zhu)的是(shi)，在基本(ben)目(mu)標部分，醫(yi)藥控費的目(mu)標是(shi)，衛(wei)生(sheng)總費用增幅與(yu)本(ben)地(di)區生(sheng)產總值(zhi)的增幅相協調(diao)。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年(nian)到2013年(nian)(nian)，我國人均(jun)醫療費用的年(nian)(nian)均(jun)增長率為17.49%，明顯高(gao)于(yu)同期GDP的增長(chang)速度(du)，帶來一(yi)系列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相協調(diao)。這意味著今后衛(wei)生總費用控(kong)制(zhi)將成為(wei)地區政府的監管目標之一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見(jian)》提(ti)出：各試點城市可組建由政府(fu)負(fu)責同志(zhi)牽頭，政府(fu)有關(guan)部門、部分人大(da)代(dai)表和(he)政協委員(yuan)，以及(ji)其他利益相關(guan)方(fang)組成的(de)管理委員(yuan)會，履(lv)行政府(fu)辦醫職能，負(fu)責公(gong)立(li)醫院的(de)發展規劃、章程制定、重大(da)項目(mu)實施、財政投入(ru)、運(yun)行監管、績(ji)效考(kao)核等，并明確(que)辦事機構，承擔(dan)管理委員(yuan)會日(ri)常工作。

解讀：

在辦(ban)醫體制(zhi)方(fang)(fang)面(mian)(mian)，政(zheng)事分(fen)開、管(guan)辦(ban)分(fen)開仍是(shi)基本內容。在醫改(gai)前一階段，如何實施管(guan)辦(ban)分(fen)開是(shi)受到關注和爭論(lun)最多的(de)。各地也(ye)在此(ci)方(fang)(fang)面(mian)(mian)做(zuo)了(le)不(bu)同的(de)嘗試，比如上(shang)海的(de)申(shen)康中心，北京的(de)醫管(guan)局等。經過了(le)前期的(de)積累(lei)，《意(yi)見》此(ci)次對辦(ban)醫形(xing)式提出了(le)鮮明的(de)方(fang)(fang)式：組(zu)成管(guan)理委員會，并列舉(ju)了(le)這個辦(ban)醫機構(gou)所要(yao)承擔的(de)六項職責。

對此，劉遠立(li)分(fen)析稱，“管(guan)辦分(fen)開(kai)是(shi)(shi)改變舊有(you)的(de)(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)(li)模式、邁向現(xian)(xian)代(dai)醫院(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)(li)體制(zhi)的(de)(de)(de)第一步。現(xian)(xian)代(dai)醫院(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)(li)制(zhi)度有(you)兩(liang)個(ge)命(ming)題：一個(ge)是(shi)(shi)治(zhi)理(li)(li)(li)(li)結構(gou)的(de)(de)(de)轉變，另一個(ge)是(shi)(shi)治(zhi)理(li)(li)(li)(li)能(neng)(neng)力(li)的(de)(de)(de)提高。前者在宏(hong)觀層(ceng)面(mian)的(de)(de)(de)體現(xian)(xian)是(shi)(shi)建立(li)政府作(zuo)(zuo)為(wei)出資人為(wei)主導、主要相關利益(yi)方參與(yu)的(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)(li)委員(yuan)會(hui)，這(zhe)(zhe)種(zhong)結構(gou)理(li)(li)(li)(li)論上(shang)比單純的(de)(de)(de)行政管(guan)理(li)(li)(li)(li)要更能(neng)(neng)代(dai)表(biao)和體現(xian)(xian)民意。現(xian)(xian)代(dai)醫院(yuan)管(guan)理(li)(li)(li)(li)制(zhi)度在微(wei)觀上(shang)的(de)(de)(de)體現(xian)(xian)是(shi)(shi)建立(li)以獨立(li)自(zi)主經(jing)營(ying)為(wei)特點的(de)(de)(de)法人治(zhi)理(li)(li)(li)(li)結構(gou)。這(zhe)(zhe)些宏(hong)觀和微(wei)觀層(ceng)面(mian)新的(de)(de)(de)治(zhi)理(li)(li)(li)(li)結構(gou)建立(li)起來后，治(zhi)理(li)(li)(li)(li)能(neng)(neng)力(li)的(de)(de)(de)提高就成為(wei)關鍵(jian)。因此，管(guan)理(li)(li)(li)(li)委員(yuan)會(hui)如何(he)有(you)效行使其職能(neng)(neng)、醫院(yuan)院(yuan)長如何(he)成為(wei)優(you)秀(xiu)的(de)(de)(de)現(xian)(xian)代(dai)醫院(yuan)的(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)(li)者，都需要大量的(de)(de)(de)教育(yu)和培(pei)養工作(zuo)(zuo)來支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善(shan)公立醫(yi)院(yuan)法人治(zhi)理(li)(li)結(jie)構和治(zhi)理(li)(li)機制，落實公立醫(yi)院(yuan)人事管(guan)(guan)理(li)(li)、內部(bu)分配、運營管(guan)(guan)理(li)(li)等自主權。采取(qu)有效形式(shi)建(jian)立公立醫(yi)院(yuan)內部(bu)決策和制約機制。強化(hua)公立醫(yi)院(yuan)精(jing)細化(hua)管(guan)(guan)理(li)(li)。完善(shan)多(duo)方監(jian)管(guan)(guan)機制。

解讀：

《意見》在醫院(yuan)(yuan)層面的管理體制改革(ge)上，采取了(le)“一(yi)寬(kuan)一(yi)嚴”兩(liang)個方向。“寬(kuan)”的層面是落實(shi)公(gong)立醫院(yuan)(yuan)的自(zi)主權(quan)，包括人(ren)事、分配、運營等內容。充(chong)分賦予公(gong)立醫院(yuan)(yuan)自(zi)主權(quan)，公(gong)立醫院(yuan)(yuan)才(cai)能真正建立起法人(ren)治理結構(gou)，有效(xiao)參(can)與市場競爭，并最(zui)終(zhong)形成現(xian)代醫院(yuan)(yuan)管理制度。

無論是在(zai)(zai)辦醫(yi)層面(mian)，還是在(zai)(zai)落(luo)實公立醫(yi)院自主權方面(mian)，《意見》都(dou)是在(zai)(zai)努力(li)改(gai)變原來行政(zheng)色(se)彩(cai)濃厚的管理體制，能夠更靈活(huo)、更高效。但在(zai)(zai)“寬”的同時，《意見》在(zai)(zai)“嚴(yan)”的方面(mian)也(ye)提出了相當多的要求。

這(zhe)些“嚴”的要求(qiu)，包括對院(yuan)長(chang)的選拔、考核、問責，也包括對醫院(yuan)的考核評(ping)價，尤其是(shi)(shi)《意見》更是(shi)(shi)非(fei)常具體地描(miao)述了多方(fang)監管機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥(yao)飲片除外)。將公立(li)醫院補(bu)(bu)償由服務(wu)收費(fei)、藥(yao)品加(jia)成收入(ru)和政府(fu)(fu)補(bu)(bu)助三個渠道(dao)改為服務(wu)收費(fei)和政府(fu)(fu)補(bu)(bu)助兩個渠道(dao)。通過調整醫療(liao)服務(wu)價格、加(jia)大(da)政府(fu)(fu)投入(ru)、改革支付方式、降低醫院運行成本(ben)等，建(jian)立(li)科(ke)學合理的補(bu)(bu)償機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(bi)(不(bu)含中藥飲(yin)片(pian))總體(ti)降到30%左右(you);百(bai)元(yuan)醫療收入(不含藥品收入)中消耗(hao)的衛生材料(liao)降(jiang)到20元(yuan)以(yi)下。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底，北京5家(jia)試點(dian)醫院門診醫保患者的藥占比由過去的70%下(xia)降到了現在的58.8%。在北京這些管理(li)較(jiao)為嚴格的試(shi)點大醫院，改革(ge)后的藥占(zhan)比仍然不低，可見三年后30%的(de)目標(biao)還是(shi)相(xiang)當(dang)艱巨的(de)。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年(nian)制定出臺(tai)公立醫院醫療(liao)服務價格改革方(fang)案。

解讀：

在(zai)降低藥(yao)品和(he)耗材(cai)費(fei)用方面，《意(yi)(yi)見》突出強(qiang)調了(le)集(ji)中采購的(de)重(zhong)要性。無(wu)論是藥(yao)品還是高值耗材(cai)，《意(yi)(yi)見》都措辭嚴(yan)厲地指(zhi)出，實施集(ji)中采購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出臺公(gong)立醫院醫療服(fu)務價格(ge)改革方案(an)。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見》提(ti)出：各級政府要(yao)落實符合區(qu)域(yu)衛(wei)生規(gui)劃的公立醫院(yuan)基本建設(she)和設(she)備購置、重(zhong)點學科(ke)發展、人才培養、符合國家規(gui)定的離(li)退休人員費用(yong)和政策性虧損補(bu)貼等(deng)投(tou)入。改革財(cai)政補(bu)助方式，強化財(cai)政補(bu)助與公立醫院(yuan)的績效考(kao)核結果掛鉤關系。完善政府購買服務(wu)機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔(dan)哪些責(ze)任?《意見》列舉了六項屬(shu)于政府投入(ru)的內容，當然還包括其他一些方(fang)面的經費保障(zhang)，進(jin)一步廓清政府投入(ru)責任的邊界(jie)。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符(fu)合規(gui)劃及(ji)相(xiang)關政(zheng)(zheng)(zheng)策規(gui)定的(de)貸款或集資購置的(de)大型設備，由政(zheng)(zheng)(zheng)府按扣除折舊(jiu)后的(de)價格(ge)回購，回購有困難的(de)限期降低檢查(cha)價格(ge)。這意(yi)味著地(di)方(fang)政(zheng)(zheng)(zheng)府財政(zheng)(zheng)(zheng)支出中(zhong)，要對公(gong)立醫院大型設備“買單(dan)”。

此外更為重要的是，財政(zheng)補償(chang)(chang)方式的改革。之前，財政(zheng)對公(gong)立醫(yi)院的補償(chang)(chang)主要是依據編制數、床位數擬定，而《意見》提(ti)出，未來的財政(zheng)補償(chang)(chang)將(jiang)與績效(xiao)考核結果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出(chu)：在地方(fang)現有編制(zhi)(zhi)(zhi)總量內，合(he)理(li)核定(ding)公立醫院編制(zhi)(zhi)(zhi)總量，創新公立醫院機(ji)構編制(zhi)(zhi)(zhi)管(guan)理(li)方(fang)式，逐(zhu)步實行編制(zhi)(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)(zhi)，建立動態調(diao)整機(ji)制(zhi)(zhi)(zhi)。在崗位(wei)設置、收入分(fen)配、職稱評定(ding)、管(guan)理(li)使用等(deng)方(fang)面，對編制(zhi)(zhi)(zhi)內外人員(yuan)待遇統籌考慮，按(an)照國家規(gui)定(ding)推進養老保險(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)度改革。

解讀：

公(gong)立醫院的(de)人(ren)事(shi)薪酬(chou)制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)(ge)由于牽涉到國家事(shi)業單位改(gai)革(ge)(ge)的(de)整體格局，此(ci)前突(tu)破不大。不過，《意見(jian)》此(ci)次就(jiu)編制(zhi)改(gai)革(ge)(ge)提出了頗多具體的(de)措施，包括編制(zhi)備案制(zhi)，動態調整機制(zhi)，統籌考(kao)慮編制(zhi)內外人(ren)員，實行聘用(yong)制(zhi)度(du)和崗位管理制(zhi)度(du)等。

而醫(yi)務人員的薪酬(chou)問題，則已(yi)是業內呼吁(yu)已(yi)久。此(ci)次，《意見》對如何確定(ding)醫(yi)務人員的薪酬(chou)，提出了幾個參(can)考因(yin)素(su)，包(bao)括醫(yi)療行業培養周期長(chang)、職業風險(xian)高、技術(shu)難(nan)度(du)大、責任擔當重(zhong)等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛(wei)生部門)、依據什(shen)么標(biao)準(zhun)、通過什(shen)么流(liu)程來建(jian)立這(zhe)個制度(du)將直接影(ying)響到此目標(biao)的(de)實(shi)現。我比較看好編(bian)制制度(du)朝‘備案制’轉變(bian)這(zhe)一(yi)條(tiao)，因為公立醫(yi)院(yuan)發展離不(bu)開更加靈(ling)活的(de)人事薪酬制度(du)，而‘編(bian)制’制度(du)始終(zhong)是影(ying)響現代醫(yi)院(yuan)管理制度(du)建(jian)立的(de)最大(da)障礙之(zhi)一(yi)。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。2016年(nian)醫(yi)保(bao)支付方(fang)式改(gai)革要覆蓋區域內(nei)所有(you)公立醫(yi)院，并逐(zhu)步覆蓋所有(you)醫(yi)療服務。

加快建立各類醫(yi)療(liao)(liao)保險經(jing)辦機(ji)(ji)構和(he)定點醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)構之間公開、平等的(de)談判協商(shang)機(ji)(ji)制和(he)風險分擔機(ji)(ji)制。逐步將醫(yi)保對(dui)醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)構服(fu)務監管(guan)延伸到對(dui)醫(yi)務人員醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)務行為的(de)監管(guan)。

解讀：

此前，按項(xiang)目付費(fei)被(bei)認為(wei)在(zai)“大檢(jian)查、大處方”等方面起到了推(tui)波助瀾(lan)的(de)作(zuo)用，改(gai)革(ge)醫(yi)(yi)保支付方式幾(ji)乎(hu)已成為(wei)業內(nei)各方的(de)共識(shi)。同時，從公立醫(yi)(yi)院的(de)改(gai)革(ge)趨勢(shi)看(kan)，醫(yi)(yi)保對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)行為(wei)的(de)監(jian)督制約作(zuo)用越(yue)來(lai)越(yue)受到重視，而(er)這種(zhong)(zhong)重視關鍵是在(zai)于能夠有效(xiao)控(kong)制過快(kuai)上漲的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)用，控(kong)制醫(yi)(yi)療(liao)(liao)成本。而(er)且(qie)，未(wei)來(lai)這種(zhong)(zhong)監(jian)督不(bu)僅是對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構(gou)的(de)，還會(hui)是針對醫(yi)(yi)務人員(yuan)的(de)。也(ye)就是說，醫(yi)(yi)保監(jian)督制約的(de)作(zuo)用將會(hui)越(yue)來(lai)越(yue)精細化(hua)。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關于公立醫院能(neng)否提供(gong)特需服務曾引起極大的爭論。《意見》也從另(ling)一個角度做(zuo)了回應，可(ke)以，但不能(neng)超過10%。這意味(wei)著，有些地方醫(yi)改版本中，提出的“特許經營”等途徑，將成為(wei)公立醫(yi)院發展(zhan)的通(tong)道(dao)。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預約轉診(zhen)占公立醫(yi)院門診(zhen)就診(zhen)量的比例要(yao)提高(gao)到20%以(yi)上，減少三級(ji)醫院普通門診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑是(shi)推動分級診療落(luo)實(shi)的動力(li)源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一(yi)個是提高大(da)醫(yi)(yi)院(yuan)就醫(yi)(yi)的成本(ben)，包括減少大(da)醫(yi)(yi)院(yuan)普通門診的就診人(ren)次(ci)，對(dui)沒(mei)有按照轉診程序就醫(yi)(yi)的，降低(di)醫(yi)(yi)保支(zhi)付比(bi)例或按規定不予支(zhi)付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實現(xian)行政區域(yu)內(nei)所有二級以上公立醫院和80%以上的基層醫(yi)療衛生機構與區(qu)域平臺對接。全面實施健康醫(yi)療信(xin)息惠民行動計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年底前，各試點城市基本完成所有二(er)級以上醫院信息化標準建(jian)設，60%的基(ji)層醫(yi)療(liao)衛生機構與上級(ji)醫(yi)院建立(li)遠程醫(yi)療(liao)信息系統。