【公立醫(yi)院改革(ge)】公立醫(yi)院改革(ge)實施方案(an) 公立醫(yi)院改革(ge)形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日，《國務院辦(ban)公廳關于(yu)城市(shi)公立醫院綜合改(gai)革試(shi)點(dian)的指導(dao)意見》(以下稱“《意見》”)正(zheng)式公(gong)布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內(nei)容，涉及管理體(ti)制、運行機(ji)制、支付方式(shi)、人事薪酬、分級診療等眾多(duo)公立醫院(yuan)改革當中的(de)關(guan)鍵問題。

《意見》明確了2017年(nian)的改革目標。也(ye)就意(yi)味著，這份(fen)《意(yi)見》將在未來三年(nian)當中，對指導我國(guo)城市公(gong)立(li)醫院(yuan)改革發揮至(zhi)關重要的作(zuo)用。鑒于此(ci)，21世(shi)紀(ji)經濟(ji)報(bao)道《新健(jian)康》結(jie)合有關專(zhuan)家觀點對《意(yi)見》進行(xing)了全面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體(ti)要求部分，《意見》提出了基本原則、基本目標和基本路徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫(yi)藥(yao)費用不合理增(zeng)長得(de)到有效控制，衛生總費用增(zeng)幅與本地區(qu)生產總值的(de)增(zeng)幅相(xiang)協(xie)調;就(jiu)醫(yi)費(fei)用負擔明顯(xian)減(jian)輕(qing)，總體(ti)上(shang)個人衛生支出占衛生總費(fei)用的比例(li)降(jiang)低到30%以下。

解讀：

在(zai)分(fen)類指導原(yuan)則部分(fen)，《意見》創(chuang)新(xin)地(di)(di)提(ti)出(chu)了“從實際出(chu)發(fa)，針對不同(tong)地(di)(di)區、不同(tong)層級(ji)、不同(tong)類型的公立(li)醫院，在(zai)醫保支付、價(jia)格調整、績(ji)效考(kao)評(ping)等方面實行差別化的改革政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會影響力(li))，傳(chuan)染病院(yuan)比起一(yi)般的綜合(he)性醫(yi)(yi)院(yuan)，理應得到政府更(geng)多(duo)的財(cai)政支持。另外，公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)改制不會全(quan)面(mian)鋪(pu)開，但會首先在公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)資源比較(jiao)充(chong)足的地(di)區。”

而尤其值得關(guan)注的是，在(zai)基本(ben)目標(biao)部分(fen)，醫藥控費(fei)(fei)的目標(biao)是，衛生(sheng)總費(fei)(fei)用增幅與(yu)本(ben)地(di)區生(sheng)產總值的增幅相協調。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均(jun)醫療費用的(de)年均(jun)增長率(lv)為17.49%，明(ming)顯(xian)高(gao)于同期(qi)GDP的增長(chang)速度，帶來一系列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相協(xie)調。這意味著今后衛(wei)生總費(fei)用控制(zhi)將成為地區政府的監管目(mu)標之(zhi)一(yi)。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見》提(ti)出：各試點(dian)城市(shi)可組建(jian)由(you)政(zheng)府(fu)(fu)負責同志牽頭，政(zheng)府(fu)(fu)有關部(bu)門、部(bu)分人大(da)(da)代表和政(zheng)協委(wei)員(yuan)，以及其他利益相關方組成的管理委(wei)員(yuan)會，履行政(zheng)府(fu)(fu)辦醫職能，負責公(gong)立醫院的發展規劃、章程制定、重大(da)(da)項目實(shi)施(shi)、財政(zheng)投入(ru)、運行監管、績效考核等(deng)，并明確辦事機(ji)構(gou)，承擔管理委(wei)員(yuan)會日常工作(zuo)。

解讀：

在辦醫(yi)(yi)(yi)體制(zhi)方面，政事分開(kai)、管(guan)辦分開(kai)仍是(shi)基本內容(rong)。在醫(yi)(yi)(yi)改前一(yi)階(jie)段，如(ru)何(he)實施(shi)管(guan)辦分開(kai)是(shi)受到關注和爭論最多的(de)(de)。各地也在此方面做(zuo)了(le)(le)不同的(de)(de)嘗試，比(bi)如(ru)上海的(de)(de)申康中心，北京的(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)管(guan)局等。經過了(le)(le)前期的(de)(de)積累，《意見》此次對辦醫(yi)(yi)(yi)形式(shi)提出了(le)(le)鮮明(ming)的(de)(de)方式(shi)：組成(cheng)管(guan)理委員會，并列舉了(le)(le)這個辦醫(yi)(yi)(yi)機(ji)構所(suo)要承擔的(de)(de)六(liu)項職責(ze)。

對此，劉(liu)遠(yuan)立(li)(li)分析稱，“管(guan)辦分開(kai)是(shi)改(gai)變(bian)舊有(you)(you)的(de)(de)(de)行(xing)(xing)政(zheng)管(guan)理(li)(li)(li)模(mo)式、邁向(xiang)現(xian)(xian)(xian)代(dai)(dai)醫(yi)(yi)院管(guan)理(li)(li)(li)體制的(de)(de)(de)第一步。現(xian)(xian)(xian)代(dai)(dai)醫(yi)(yi)院管(guan)理(li)(li)(li)制度有(you)(you)兩個(ge)(ge)命題：一個(ge)(ge)是(shi)治理(li)(li)(li)結(jie)構的(de)(de)(de)轉(zhuan)變(bian)，另一個(ge)(ge)是(shi)治理(li)(li)(li)能(neng)(neng)(neng)力(li)的(de)(de)(de)提高。前(qian)者在宏(hong)觀層面的(de)(de)(de)體現(xian)(xian)(xian)是(shi)建立(li)(li)政(zheng)府作為(wei)(wei)出資人為(wei)(wei)主(zhu)導(dao)、主(zhu)要相(xiang)關(guan)利(li)益(yi)方(fang)參與的(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)委員(yuan)會，這種結(jie)構理(li)(li)(li)論上比單純的(de)(de)(de)行(xing)(xing)政(zheng)管(guan)理(li)(li)(li)要更(geng)能(neng)(neng)(neng)代(dai)(dai)表和體現(xian)(xian)(xian)民意。現(xian)(xian)(xian)代(dai)(dai)醫(yi)(yi)院管(guan)理(li)(li)(li)制度在微(wei)(wei)觀上的(de)(de)(de)體現(xian)(xian)(xian)是(shi)建立(li)(li)以獨立(li)(li)自主(zhu)經營(ying)為(wei)(wei)特點的(de)(de)(de)法(fa)人治理(li)(li)(li)結(jie)構。這些宏(hong)觀和微(wei)(wei)觀層面新的(de)(de)(de)治理(li)(li)(li)結(jie)構建立(li)(li)起來(lai)(lai)后，治理(li)(li)(li)能(neng)(neng)(neng)力(li)的(de)(de)(de)提高就成為(wei)(wei)關(guan)鍵。因此，管(guan)理(li)(li)(li)委員(yuan)會如何有(you)(you)效(xiao)行(xing)(xing)使其職(zhi)能(neng)(neng)(neng)、醫(yi)(yi)院院長如何成為(wei)(wei)優秀(xiu)的(de)(de)(de)現(xian)(xian)(xian)代(dai)(dai)醫(yi)(yi)院的(de)(de)(de)管(guan)理(li)(li)(li)者，都需要大量的(de)(de)(de)教育和培養工作來(lai)(lai)支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完(wan)善公(gong)立醫(yi)院(yuan)(yuan)法人治理(li)(li)(li)結構(gou)和治理(li)(li)(li)機(ji)制(zhi)(zhi)，落實(shi)公(gong)立醫(yi)院(yuan)(yuan)人事管(guan)理(li)(li)(li)、內部分(fen)配、運營管(guan)理(li)(li)(li)等自主權(quan)。采取有效(xiao)形式建立公(gong)立醫(yi)院(yuan)(yuan)內部決策和制(zhi)(zhi)約機(ji)制(zhi)(zhi)。強化(hua)公(gong)立醫(yi)院(yuan)(yuan)精細化(hua)管(guan)理(li)(li)(li)。完(wan)善多(duo)方監管(guan)機(ji)制(zhi)(zhi)。

解讀：

《意(yi)見(jian)》在醫院(yuan)層面的(de)管理(li)(li)體制(zhi)改革(ge)上(shang)，采取了“一(yi)寬(kuan)一(yi)嚴”兩個方(fang)向。“寬(kuan)”的(de)層面是落實公立(li)(li)醫院(yuan)的(de)自主(zhu)權(quan)(quan)，包括人事、分(fen)配、運(yun)營等內容(rong)。充分(fen)賦予公立(li)(li)醫院(yuan)自主(zhu)權(quan)(quan)，公立(li)(li)醫院(yuan)才能真(zhen)正建立(li)(li)起法人治理(li)(li)結(jie)構，有效參與市(shi)場(chang)競爭，并最終(zhong)形成現代(dai)醫院(yuan)管理(li)(li)制(zhi)度(du)。

無論是在辦醫層面(mian)，還(huan)是在落實公立醫院(yuan)自主權(quan)方面(mian)，《意見》都(dou)是在努力改變原來(lai)行政色彩濃(nong)厚的管理體制，能夠更(geng)(geng)靈(ling)活、更(geng)(geng)高(gao)效。但在“寬”的同時，《意見》在“嚴”的方面(mian)也提出了相當多(duo)的要求。

這些“嚴”的要求，包(bao)括(kuo)對(dui)院長的選(xuan)拔、考(kao)核、問(wen)責，也包(bao)括(kuo)對(dui)醫院的考(kao)核評價，尤其(qi)是(shi)(shi)《意見》更是(shi)(shi)非常(chang)具體地描述(shu)了多方監管(guan)機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲(yin)片除外)。將公立(li)醫(yi)(yi)院(yuan)補(bu)償(chang)由服務收(shou)費(fei)(fei)、藥品(pin)加成(cheng)收(shou)入(ru)和(he)政府(fu)補(bu)助(zhu)三個渠(qu)道(dao)改為服務收(shou)費(fei)(fei)和(he)政府(fu)補(bu)助(zhu)兩(liang)個渠(qu)道(dao)。通過調整醫(yi)(yi)療服務價格、加大政府(fu)投入(ru)、改革支付方式、降低醫(yi)(yi)院(yuan)運行成(cheng)本等(deng)，建立(li)科學合理的補(bu)償(chang)機(ji)制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年(nian)試點城市公立醫院藥占比(不(bu)含中藥飲片)總(zong)體降(jiang)到(dao)30%左右(you);百元醫療收入(ru)(不含藥品(pin)收入(ru))中消耗的(de)衛生材料降到(dao)20元以下(xia)。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底(di)，北京(jing)5家試(shi)點(dian)醫(yi)院門診醫(yi)保患者的(de)(de)藥占(zhan)比由過去(qu)的(de)(de)70%下(xia)降到了現(xian)在的58.8%。在北(bei)京這些管理較為嚴格(ge)的試點大醫(yi)院，改革(ge)后的藥占比仍(reng)然不低，可見三年(nian)后30%的目標還是相當(dang)艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年(nian)制定出臺(tai)公立醫(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)療服務價格改革方案。

解讀：

在降低(di)藥(yao)品和耗(hao)材費用方面，《意見》突出強(qiang)調了集(ji)中采購的(de)重要性。無論是(shi)藥(yao)品還是(shi)高值耗(hao)材，《意見》都(dou)措辭嚴厲(li)地指出，實施集(ji)中采購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出(chu)臺公立醫院醫療服務價格改革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見》提出(chu)：各級(ji)政(zheng)(zheng)(zheng)府要落(luo)實符(fu)合區域衛生規劃(hua)的公(gong)立醫(yi)院(yuan)基本建(jian)設(she)和設(she)備(bei)購(gou)置、重(zhong)點學科發展、人(ren)才培養、符(fu)合國家規定的離退休人(ren)員費用和政(zheng)(zheng)(zheng)策(ce)性(xing)虧損補貼等(deng)投入。改革財政(zheng)(zheng)(zheng)補助(zhu)方式(shi)，強化財政(zheng)(zheng)(zheng)補助(zhu)與公(gong)立醫(yi)院(yuan)的績效(xiao)考核結果掛鉤關(guan)系。完善(shan)政(zheng)(zheng)(zheng)府購(gou)買服務機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些(xie)責任(ren)?《意(yi)見》列舉了(le)六項(xiang)屬于(yu)政府投入的內(nei)容，當(dang)然(ran)還包括(kuo)其他一(yi)些方面的經費(fei)保(bao)障，進(jin)一(yi)步廓清政府投入責任的邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對(dui)符合(he)規(gui)劃及相關(guan)政策(ce)規(gui)定的(de)(de)貸款或集資購置的(de)(de)大型設備，由政府按扣除折(zhe)舊后(hou)的(de)(de)價(jia)格回購，回購有困(kun)難的(de)(de)限期降低檢查(cha)價(jia)格。這(zhe)意味著地(di)方政府財(cai)政支出中(zhong)，要對(dui)公立醫(yi)院大型設備“買單”。

此外更為(wei)重要(yao)的(de)是(shi)，財政(zheng)補償(chang)(chang)方式的(de)改革。之前，財政(zheng)對(dui)公立醫院的(de)補償(chang)(chang)主要(yao)是(shi)依據(ju)編制數、床位數擬定，而《意見(jian)》提(ti)出，未來的(de)財政(zheng)補償(chang)(chang)將與績效考核(he)結果掛(gua)鉤(gou)。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意(yi)見》提(ti)出：在地方現有編(bian)制總(zong)量內，合理核(he)定公(gong)立(li)醫院(yuan)編(bian)制總(zong)量，創新公(gong)立(li)醫院(yuan)機構編(bian)制管理方式，逐步實行編(bian)制備案(an)制，建(jian)立(li)動態調整機制。在崗位設置(zhi)、收(shou)入分配、職稱(cheng)評定、管理使用等方面，對編(bian)制內外人(ren)員待遇統籌考慮，按(an)照國家規定推進養老保險制度(du)改革。

解讀：

公立醫院(yuan)的(de)(de)(de)人(ren)事薪酬(chou)制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)度(du)改(gai)革(ge)由于牽(qian)涉到國(guo)家(jia)事業單位改(gai)革(ge)的(de)(de)(de)整(zheng)體格局(ju)，此前突(tu)破不大。不過，《意見》此次就編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)改(gai)革(ge)提出(chu)了(le)頗多具體的(de)(de)(de)措施(shi)，包括編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)，動(dong)態調整(zheng)機制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)，統籌考慮編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)內外人(ren)員(yuan)，實行聘(pin)用制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)度(du)和崗位管理制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)度(du)等。

而(er)醫務人(ren)員的薪(xin)酬問(wen)題，則(ze)已(yi)是業內呼吁已(yi)久。此次，《意見》對如(ru)何(he)確(que)定醫務人(ren)員的薪(xin)酬，提出了(le)幾個參考因素，包括醫療行業培養(yang)周(zhou)期長、職業風險高、技術難度大、責任(ren)擔當重(zhong)等(deng)。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是(shi)由人社還是(shi)衛生部門)、依據什(shen)么標準、通過(guo)什(shen)么流程來建立(li)這個制(zhi)度(du)將(jiang)直接(jie)影響到此(ci)目(mu)標的實現。我比較(jiao)看好編(bian)制(zhi)制(zhi)度(du)朝‘備案制(zhi)’轉(zhuan)變(bian)這一(yi)條，因為公立(li)醫(yi)院(yuan)發展離不開(kai)更加靈活的人事薪酬制(zhi)度(du)，而‘編(bian)制(zhi)’制(zhi)度(du)始終(zhong)是影響現代醫(yi)院(yuan)管(guan)理(li)制(zhi)度(du)建立(li)的最大障礙之(zhi)一(yi)。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方(fang)式。2016年醫(yi)保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立(li)醫(yi)院，并(bing)逐步覆蓋所有醫(yi)療服務。

加快建立(li)各類醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)經辦機(ji)(ji)構(gou)和定(ding)點醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)構(gou)之間(jian)公開、平(ping)等的(de)談判協(xie)商機(ji)(ji)制和風險(xian)分擔(dan)機(ji)(ji)制。逐步將(jiang)醫(yi)(yi)保(bao)對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)構(gou)服務監(jian)管(guan)延(yan)伸到對醫(yi)(yi)務人員醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服務行為的(de)監(jian)管(guan)。

解讀：

此前(qian)，按項目(mu)付(fu)費被(bei)認為在“大(da)檢查、大(da)處方(fang)”等方(fang)面起到(dao)了推(tui)波助(zhu)瀾的(de)作用，改(gai)革醫(yi)(yi)保支(zhi)付(fu)方(fang)式幾乎已成(cheng)為業(ye)內各方(fang)的(de)共識。同時，從公立醫(yi)(yi)院的(de)改(gai)革趨勢看，醫(yi)(yi)保對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)行為的(de)監(jian)督(du)制約作用越來越受(shou)到(dao)重視，而(er)這(zhe)種(zhong)重視關鍵是在于能夠有效(xiao)控制過快上漲的(de)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費用，控制醫(yi)(yi)療(liao)(liao)成(cheng)本。而(er)且，未來這(zhe)種(zhong)監(jian)督(du)不(bu)僅是對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構的(de)，還(huan)會是針對(dui)醫(yi)(yi)務人員(yuan)的(de)。也就是說，醫(yi)(yi)保監(jian)督(du)制約的(de)作用將(jiang)會越來越精(jing)細化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此(ci)前，關(guan)于公立醫院能否提供(gong)特需(xu)服務曾引起極大的(de)爭論。《意見》也從另一個角度做了回應，可(ke)以，但不能超過10%。這意味(wei)著，有(you)些地方醫改版本(ben)中，提出的(de)“特許經營”等途(tu)徑，將成為公(gong)立醫院發展的(de)通道。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預約轉診占公(gong)立醫院門診就(jiu)診量的比例要(yao)提高到(dao)20%以(yi)上，減少(shao)三級醫(yi)院普通(tong)門診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑(yi)是(shi)推(tui)動(dong)分級診療落實的動(dong)力源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個是(shi)提高大醫院就醫的(de)成本，包括減(jian)少大醫院普通門診(zhen)(zhen)的(de)就診(zhen)(zhen)人次，對沒有按(an)照轉診(zhen)(zhen)程序就醫的(de)，降低醫保支付比(bi)例(li)或按(an)規定不予支付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實(shi)現(xian)行政區(qu)域內所有二級以上公立(li)醫院和(he)80%以上的(de)基(ji)層醫療衛生機(ji)構與(yu)區域平臺(tai)對接。全面實施健康醫療信息惠民行動(dong)計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年(nian)底前，各(ge)試點城市基本完(wan)成所有二級以(yi)上醫院信息化標準建(jian)設，60%的(de)基層(ceng)醫(yi)療衛生機構與上級醫(yi)院建立遠程醫(yi)療信(xin)息系統。