尿(niao)毒(du)癥早期癥狀 尿(niao)毒(du)癥的治療 代謝(xie)性(xing)酸中毒(du)

尿毒癥早期癥狀

1、尿毒(du)癥早(zao)期(qi)癥狀表(biao)現為胃口不(bu)好，味覺礙、惡心嘔吐等，少數情況下可有腹瀉、腹脹和便秘(mi)等。尿毒(du)素潴留后影(ying)響消化功(gong)能會導致食欲下降，但很多(duo)人都無法(fa)分(fen)辨出這(zhe)其實是尿毒(du)癥早(zao)期(qi)癥狀，以為只是消化不(bu)良導致的(de)。

2、全身(shen)浮腫(zhong)也(ye)是(shi)(shi)(shi)尿(niao)毒癥常見的(de)早期(qi)癥狀，不過一(yi)(yi)開(kai)始僅有足踝部和眼(yan)瞼(jian)浮腫(zhong)，休息一(yi)(yi)下(xia)后浮腫(zhong)又(you)會消(xiao)失。這(zhe)是(shi)(shi)(shi)因為腎(shen)臟不能及時清除體內(nei)多余的(de)水分所致。如果進一(yi)(yi)步發展，患(huan)者會持續性或全身(shen)出(chu)現浮腫(zhong)，這(zhe)時候(hou)已經(jing)是(shi)(shi)(shi)尿(niao)毒癥期(qi)了。

3、尿毒癥(zheng)早期(qi)癥(zheng)狀中，最(zui)為(wei)明(ming)顯的是患者(zhe)容(rong)易(yi)疲倦(juan)、乏(fa)力。但這(zhe)種情況又很(hen)容(rong)易(yi)讓人忽略，因為(wei)能夠(gou)引起疲倦(juan)乏(fa)力的原因實在太多了。如果稍作休息(xi)后癥(zheng)狀好轉，就(jiu)更容(rong)易(yi)忽視(shi)。

4、面(mian)色泛黃(huang)是尿毒癥早期癥狀之一，這是由(you)于貧血所致。由(you)于臨床表現變(bian)化(hua)不(bu)大(da)，所以短時(shi)間內不(bu)會出現明顯的(de)效(xiao)果，同樣較容易被患者忽略掉(diao)。

5、腎臟受損(sun)后不(bu)能正常排水(shui)排鈉，體內出現水(shui)和鈉的(de)潴留。另外腎臟受損(sun)后還會分泌一些升高(gao)血(xue)壓的(de)物質。因(yin)此，尿(niao)毒(du)癥的(de)早期就會出現不(bu)同程度的(de)高(gao)血(xue)壓。血(xue)壓高(gao)加上凝血(xue)機制差容易誘發鼻出血(xue)或(huo)齒齦出血(xue)，要引起注意。

此外，尿毒癥早期(qi)癥狀還表(biao)現(xian)為起床后(hou)眼皮浮腫(zhong)、腰酸乏力可能是腎(shen)病初期(qi)的表(biao)現(xian)，小(xiao)便紅(hong)(hong)、小(xiao)便時泡沫(mo)較多且(qie)持續時間長，四肢(zhi)、臉(lian)上、身上的皮膚出(chu)現(xian)較多的紅(hong)(hong)點或紅(hong)(hong)斑(ban)，四肢(zhi)關節酸痛等都(dou)應引起警覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查(cha)，尤其是有腎臟病(bing)家族史(shi)、高(gao)(gao)血(xue)(xue)壓、糖尿病(bing)、高(gao)(gao)血(xue)(xue)脂、肥(fei)胖等(deng)高(gao)(gao)危人(ren)群，更(geng)應該重視檢查(cha)。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電解(jie)質(zhi)、酸堿代謝紊亂，以代謝性酸(suan)中毒和水、電(dian)解質平衡(heng)紊(wen)亂最為常見。

（1）代(dai)謝(xie)(xie)性(xing)(xing)酸(suan)中(zhong)毒 慢性(xing)(xing)腎衰尿毒癥期時人體代(dai)謝(xie)(xie)的酸(suan)性(xing)(xing)產物如磷酸(suan)、硫(liu)酸(suan)等(deng)物質因(yin)腎的排泄障礙而潴留，可發生“尿毒癥性(xing)(xing)酸(suan)中(zhong)毒”。輕度慢性(xing)(xing)酸(suan)中(zhong)毒時，多數(shu)患者癥狀較少，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出現明(ming)顯食欲不(bu)振、嘔(ou)吐、虛弱無力、呼吸深(shen)長等(deng)。

（2）水(shui)(shui)鈉代謝紊亂，主(zhu)要表(biao)現(xian)為(wei)水(shui)(shui)鈉潴留，或(huo)(huo)低血容量(liang)和低鈉血癥。腎功(gong)能(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)全時(shi)(shi)，腎臟對鈉負荷(he)過(guo)(guo)多(duo)或(huo)(huo)容量(liang)過(guo)(guo)多(duo)的適(shi)應能(neng)(neng)力逐漸下降(jiang)(jiang)。尿(niao)(niao)毒癥的患者(zhe)如不(bu)(bu)(bu)適(shi)當地限制水(shui)(shui)分(fen)，可導(dao)致容量(liang)負荷(he)過(guo)(guo)度(du)(du)，常(chang)見不(bu)(bu)(bu)同程度(du)(du)的皮(pi)下水(shui)(shui)腫（眼瞼、雙下肢）或(huo)(huo)/和體(ti)腔積液（胸腔、腹腔），此時(shi)(shi)易出(chu)現(xian)血壓升(sheng)高(gao)、左(zuo)心(xin)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)全（表(biao)現(xian)為(wei)胸悶、活動耐(nai)量(liang)下降(jiang)(jiang)甚(shen)至夜間(jian)不(bu)(bu)(bu)能(neng)(neng)平臥）和腦水(shui)(shui)腫。另(ling)一方面，當患者(zhe)尿(niao)(niao)量(liang)不(bu)(bu)(bu)少，而又(you)過(guo)(guo)度(du)(du)限制水(shui)(shui)分(fen)，或(huo)(huo)并發嘔吐、腹瀉(xie)等消化道(dao)癥狀時(shi)(shi)，又(you)容易導(dao)致脫水(shui)(shui)。臨(lin)床(chuang)上以容量(liang)負荷(he)過(guo)(guo)多(duo)較為(wei)常(chang)見，因此尿(niao)(niao)毒癥的病人在平時(shi)(shi)應注意適(shi)當控制水(shui)(shui)的攝入（除飲水(shui)(shui)外還(huan)包(bao)括湯、稀飯、水(shui)(shui)果等含水(shui)(shui)多(duo)的食(shi)物），診療過(guo)(guo)程中應避免(mian)過(guo)(guo)多(duo)補液，以防發生心(xin)衰(shuai)肺(fei)水(shui)(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)代謝紊亂：當GFR降至20-25ml/min或(huo)更低時(shi)，腎臟(zang)排鉀(jia)(jia)能力逐(zhu)漸下(xia)降，此時(shi)易于出(chu)現(xian)(xian)高(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)；尤(you)其當鉀(jia)(jia)攝入過多、酸中(zhong)毒、感(gan)染(ran)、創傷、消化道出(chu)血(xue)(xue)等情況發(fa)生(sheng)時(shi)，更易出(chu)現(xian)(xian)高(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。嚴重高(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)（血(xue)(xue)清鉀(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一定危險，需及時(shi)治療(liao)搶救(jiu)（見高(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)的(de)處(chu)理）。有(you)時(shi)由于鉀(jia)(jia)攝入不足、胃腸道丟(diu)失(shi)過多、應用(yong)排鉀(jia)(jia)利尿劑等因素，也可出(chu)現(xian)(xian)低鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。臨床較多見的(de)是高(gao)鉀(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)，因此尿毒癥(zheng)(zheng)患者應嚴格限制含鉀(jia)(jia)高(gao)的(de)食(shi)物的(de)攝入，并應定期復查血(xue)(xue)鉀(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)(gai)(gai)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)代(dai)謝紊亂(luan)，主要表現為磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)過多和鈣(gai)(gai)(gai)缺(que)乏(fa)。慢性(xing)腎(shen)(shen)(shen)衰時腎(shen)(shen)(shen)臟生(sheng)成(cheng)1，25－（OH）2D3減(jian)少(shao)，使(shi)腸道對(dui)鈣(gai)(gai)(gai)的(de)吸收減(jian)少(shao)；靶器官對(dui)1，25－（OH）2D3產生(sheng)抵抗，使(shi)腎(shen)(shen)(shen)小(xiao)管重吸收鈣(gai)(gai)(gai)減(jian)少(shao)，此外，高(gao)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)血(xue)(xue)(xue)癥可使(shi)鈣(gai)(gai)(gai)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)乘積(ji)升高(gao)，促(cu)使(shi)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)酸鈣(gai)(gai)(gai)鹽沉積(ji)，引起異位(wei)鈣(gai)(gai)(gai)化、血(xue)(xue)(xue)鈣(gai)(gai)(gai)降(jiang)(jiang)低。食物中(zhong)含(han)有豐富的(de)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)，血(xue)(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)濃度(du)由腸道對(dui)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)的(de)吸收及(ji)腎(shen)(shen)(shen)的(de)排(pai)泄來調節(jie)。當腎(shen)(shen)(shen)小(xiao)球濾(lv)過率下降(jiang)(jiang)，尿磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)排(pai)出(chu)減(jian)少(shao)時，血(xue)(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)濃度(du)逐漸升高(gao)，高(gao)血(xue)(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)進一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)合(he)成(cheng)，加(jia)重低鈣(gai)(gai)(gai)血(xue)(xue)(xue)癥。甲(jia)狀(zhuang)旁(pang)腺代(dai)償性(xing)分泌更(geng)多的(de)PTH以維持血(xue)(xue)(xue)鈣(gai)(gai)(gai)。導致繼發(fa)性(xing)甲(jia)狀(zhuang)旁(pang)腺功能(neng)亢(kang)進（簡(jian)稱甲(jia)旁(pang)亢(kang)）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋(dan)白質(zhi)(zhi)代謝(xie)紊亂一(yi)般表現為蛋(dan)白質(zhi)(zhi)代謝(xie)產(chan)物蓄積(氮質(zhi)(zhi)血癥)，包(bao)括(kuo)尿素、胍類化合物、肌酐、胺類、吲(yin)哚(duo)、酚(fen)類及(ji)中分(fen)子物質(zhi)(zhi)等。

尿素

經腎臟(zang)排泄，尿(niao)(niao)毒(du)癥時(shi)體(ti)內(nei)尿(niao)(niao)素(su)(su)蓄積，可(ke)能與乏力、厭(yan)食、嘔(ou)(ou)吐(tu)(tu)、注意力不(bu)集中(zhong)、體(ti)溫降低、出血傾向等(deng)(deng)表現(xian)有(you)關；胍(gua)類(lei)化(hua)合物 正(zheng)常情況下(xia)精氨酸主要在(zai)肝臟(zang)代謝為尿(niao)(niao)素(su)(su)、胍(gua)乙酸和肌(ji)酐，尿(niao)(niao)毒(du)癥時(shi)尿(niao)(niao)素(su)(su)、肌(ji)酐蓄積，而精氨酸可(ke)通過其他途徑分(fen)(fen)解(jie)(jie)為甲(jia)(jia)基胍(gua)和胍(gua)基精氨酸。其中(zhong)甲(jia)(jia)基胍(gua)是毒(du)性最大的(de)(de)小分(fen)(fen)子物質，體(ti)內(nei)蓄積可(ke)達正(zheng)常值的(de)(de)70～80倍，與體(ti)重(zhong)減輕、紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)壽命縮(suo)短、嘔(ou)(ou)吐(tu)(tu)、腹瀉、嗜睡等(deng)(deng)眾多臨床(chuang)癥狀相(xiang)關。胺(an)(an)(an)(an)類(lei) 脂肪族胺(an)(an)(an)(an)可(ke)引(yin)起(qi)肌(ji)陣攣、撲(pu)翼(yi)樣(yang)震顫(zhan)和溶血；多胺(an)(an)(an)(an)（精胺(an)(an)(an)(an)、尸(shi)胺(an)(an)(an)(an)、腐胺(an)(an)(an)(an)）可(ke)引(yin)起(qi)厭(yan)食、惡心(xin)、嘔(ou)(ou)吐(tu)(tu)和蛋白尿(niao)(niao)，并能促進(jin)紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)溶解(jie)(jie)，抑制促紅(hong)(hong)細(xi)胞(bao)生成素(su)(su)的(de)(de)生成，促進(jin)腎衰時(shi)肺水腫(zhong)、腹水和腦水腫(zhong)的(de)(de)發(fa)生。

糖(tang)代謝(xie)異常(chang)主要表現為(wei)糖(tang)耐量減(jian)低和低血(xue)(xue)糖(tang)兩(liang)種情況，前(qian)者(zhe)多見，后(hou)者(zhe)少見。高(gao)(gao)脂血(xue)(xue)癥(zheng)相當常(chang)見，其(qi)中多數病人表現為(wei)輕(qing)到中度(du)高(gao)(gao)甘油三酯血(xue)(xue)癥(zheng)，少數病人表現為(wei)輕(qing)度(du)高(gao)(gao)膽固醇血(xue)(xue)癥(zheng)，或二(er)者(zhe)兼有。維(wei)生素(su)代謝(xie)紊亂相當常(chang)見，如(ru)血(xue)(xue)清(qing)維(wei)生素(su)A水平(ping)增高(gao)(gao)、維(wei)生素(su)B6及葉酸(suan)缺(que)乏等。

心血管系統表現

心(xin)血管病(bing)(bing)變(bian)是(shi)CKD患(huan)者的主要(yao)并發癥(zheng)(zheng)之一和最(zui)常見的死(si)因(yin)。尤其是(shi)進(jin)入終末(mo)期腎(shen)病(bing)(bing)階(jie)(jie)段(duan)（即尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)階(jie)(jie)段(duan)），心(xin)血管疾病(bing)(bing)死(si)亡率(lv)進(jin)一步增高(gao)（占尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)死(si)因(yin)的45%-60%）。近期研究發現，尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)患(huan)者心(xin)血管不良事件及動脈(mo)粥樣硬化(hua)性心(xin)血管病(bing)(bing)比普通人群約高(gao)15-20倍。

慢性腎功能衰竭者由(you)于腎性高(gao)血壓、酸中毒、高(gao)鉀(jia)血癥(zheng)、鈉水潴留、貧血及毒性物質等(deng)的作(zuo)用，可發(fa)生心(xin)力(li)衰竭，心(xin)律失常和(he)心(xin)肌受損等(deng)，由(you)于尿素（可能還(huan)(huan)有尿酸）的刺(ci)激作(zuo)用，還(huan)(huan)可發(fa)生無(wu)菌性心(xin)包(bao)炎，患者有心(xin)前(qian)區疼(teng)痛，體檢時(shi)聞及心(xin)包(bao)摩擦音。嚴重時(shi)心(xin)包(bao)腔(qiang)中有纖維素及血性滲出(chu)物出(chu)現(xian)。血管鈣化和(he)動脈粥樣硬化等(deng)在心(xin)血管病變中亦起著(zhu)重要作(zuo)用。

呼吸系統癥狀

患(huan)者(zhe)呼出的(de)氣(qi)(qi)體(ti)有尿(niao)(niao)味(wei)，這是由于細菌分解唾液中的(de)尿(niao)(niao)素(su)(su)形成氨(an)的(de)緣故；體(ti)液過多時(shi)可(ke)出現氣(qi)(qi)短、氣(qi)(qi)促；酸(suan)中毒(du)時(shi)患(huan)者(zhe)呼吸慢而深，嚴重(zhong)時(shi)可(ke)見到酸(suan)中毒(du)的(de)特殊(shu)性Kussmaul呼吸（呼吸深大）。體(ti)液過多、心功能(neng)不全(quan)可(ke)引(yin)起(qi)(qi)肺(fei)水腫或胸腔積液；由尿(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)毒(du)素(su)(su)誘發的(de)肺(fei)泡毛細血(xue)管滲透性增加(jia)、肺(fei)充血(xue)可(ke)引(yin)起(qi)(qi)“尿(niao)(niao)毒(du)癥(zheng)肺(fei)水腫”，此時(shi)肺(fei)部x線檢查可(ke)出現“蝴蝶(die)翼”征，及時(shi)利尿(niao)(niao)或透析(xi)上述(shu)癥(zheng)狀可(ke)迅速改善；纖維素(su)(su)性胸膜炎(yan)是尿(niao)(niao)素(su)(su)刺激引(yin)起(qi)(qi)的(de)炎(yan)癥(zheng)；肺(fei)鈣化是磷酸(suan)鈣在肺(fei)組織(zhi)內沉積所致。

胃腸道癥狀

尿(niao)毒(du)癥患者消(xiao)化(hua)系統的最早癥狀是食欲不振或消(xiao)化(hua)不良(liang)，病情加重時可(ke)出現(xian)厭食，惡心(xin)、嘔吐(tu)或腹瀉。這些癥狀的發生可(ke)能(neng)與(yu)腸道(dao)(dao)內(nei)細菌的尿(niao)素(su)酶(mei)將(jiang)尿(niao)素(su)分解為氨，氨刺激胃(wei)(wei)腸道(dao)(dao)粘膜引起炎癥和(he)多發性表淺性小(xiao)潰瘍(yang)等有關。此外(wai)惡心(xin)、嘔吐(tu)也與(yu)中樞(shu)神經(jing)系統的功能(neng)障礙有關。消(xiao)化(hua)道(dao)(dao)出血(xue)也較常(chang)見，其發生率比(bi)正(zheng)常(chang)人明顯增高(gao)，多是由于胃(wei)(wei)粘膜糜爛或消(xiao)化(hua)性潰瘍(yang)。

血液系統表現

CRF病(bing)人(ren)血(xue)(xue)液系統(tong)異(yi)常主(zhu)要(yao)(yao)表現為腎性貧(pin)血(xue)(xue)和(he)出(chu)(chu)血(xue)(xue)傾向。大(da)多數患者一般均有輕、中度貧(pin)血(xue)(xue)，其(qi)原因(yin)主(zhu)要(yao)(yao)由于(yu)紅細胞生成素(su)缺乏，故(gu)稱為腎性貧(pin)血(xue)(xue)；如同時(shi)伴有缺鐵(tie)、營養不良、出(chu)(chu)血(xue)(xue)等因(yin)素(su)，可加重貧(pin)血(xue)(xue)程度。晚(wan)期CRF病(bing)人(ren)出(chu)(chu)現血(xue)(xue)小板功(gong)能異(yi)常，有出(chu)(chu)血(xue)(xue)傾向，如皮下或(huo)粘(zhan)膜出(chu)(chu)血(xue)(xue)點、瘀斑、胃腸道出(chu)(chu)血(xue)(xue)、腦(nao)出(chu)(chu)血(xue)(xue)等。

神經肌肉系統癥狀

早期(qi)癥(zheng)狀(zhuang)可(ke)(ke)有(you)失(shi)(shi)(shi)眠(mian)、注意(yi)力(li)不(bu)集中、記憶(yi)力(li)減退等(deng)。尿毒癥(zheng)時可(ke)(ke)有(you)反應淡(dan)漠(mo)、譫妄、驚厥、幻覺(jue)(jue)、昏迷(mi)、精(jing)神異常(chang)等(deng)。周(zhou)圍(wei)神經(jing)病(bing)變也(ye)很常(chang)見，感覺(jue)(jue)神經(jing)障礙更為顯(xian)著(zhu)，最(zui)常(chang)見的是肢端襪套樣分(fen)布(bu)的感覺(jue)(jue)喪失(shi)(shi)(shi)，也(ye)可(ke)(ke)有(you)肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失(shi)(shi)(shi)，并可(ke)(ke)有(you)神經(jing)肌肉興(xing)奮性增加，如肌肉震(zhen)顫、痙攣(luan)、不(bu)寧腿綜合征(zheng)等(deng)。這些癥(zheng)狀(zhuang)的發生(sheng)與(yu)下列因素有(you)關：①某(mou)些毒性物質(zhi)的蓄積(ji)可(ke)(ke)能引(yin)起神經(jing)細(xi)胞變性；②電(dian)解質(zhi)和酸堿(jian)平衡紊亂；③腎性高(gao)血壓(ya)(ya)所致(zhi)的腦(nao)(nao)血管(guan)痙攣(luan)，缺氧和毛細(xi)血管(guan)通透(tou)性增高(gao)，可(ke)(ke)引(yin)起腦(nao)(nao)神經(jing)細(xi)胞變性和腦(nao)(nao)水腫(zhong)。初次(ci)透(tou)析患(huan)者(zhe)可(ke)(ke)能發生(sheng)透(tou)析失(shi)(shi)(shi)衡綜合征(zheng)，出現惡心、嘔吐(tu)、頭痛、驚厥等(deng)，主要(yao)由于血透(tou)后細(xi)胞內外液滲(shen)透(tou)壓(ya)(ya)失(shi)(shi)(shi)衡和腦(nao)(nao)水腫(zhong)、顱內壓(ya)(ya)增高(gao)所致(zhi)。

骨骼病變

腎(shen)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)營養不良(liang)(即腎(shen)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病(bing))相當常見，包(bao)括纖維(wei)囊性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)炎（高周轉(zhuan)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病(bing)）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)生成(cheng)不良(liang)（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)軟化癥(zheng)（低(di)周轉(zhuan)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病(bing)）及骨(gu)(gu)(gu)(gu)質疏松癥(zheng)。在透析前患者(zhe)中骨(gu)(gu)(gu)(gu)骼(ge)X線發(fa)現(xian)異常者(zhe)約(yue)35%，但出現(xian)骨(gu)(gu)(gu)(gu)痛、行走(zou)不便(bian)和自發(fa)性(xing)(xing)(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折相當少見（少于(yu)10%)。而(er)骨(gu)(gu)(gu)(gu)活體組織檢(jian)查（骨(gu)(gu)(gu)(gu)活檢(jian)）約(yue)90%可發(fa)現(xian)異常，故早期診斷(duan)要靠骨(gu)(gu)(gu)(gu)活檢(jian)。

纖維(wei)囊性骨(gu)(gu)(gu)炎(yan)主要由于(yu)PTH過高引起，易發生骨(gu)(gu)(gu)鹽溶化、肋骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)。X線(xian)檢查可(ke)見(jian)骨(gu)(gu)(gu)骼囊樣缺(que)損（如指骨(gu)(gu)(gu)、肋骨(gu)(gu)(gu)）及(ji)骨(gu)(gu)(gu)質疏松（如脊柱、骨(gu)(gu)(gu)盆、股(gu)骨(gu)(gu)(gu)等）的表現。

骨生(sheng)(sheng)成不(bu)(bu)良的發(fa)生(sheng)(sheng)，主要與血PTH濃度相對偏低(di)、某些成骨因(yin)子不(bu)(bu)足(zu)(zu)有關，因(yin)而不(bu)(bu)足(zu)(zu)以維持骨的再生(sheng)(sheng)；透析患者如(ru)長期(qi)過(guo)量應用活性維生(sheng)(sheng)素D、鈣劑(ji)等藥(yao)或(huo)透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對偏低(di)。

診斷鑒別診斷

尿毒(du)癥(zheng)(zheng)不是一(yi)個獨(du)立的病，而是一(yi)組(zu)臨床綜合征(zheng)。慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功(gong)能(neng)喪(sang)失，出現一(yi)系列癥(zheng)(zheng)狀和代(dai)謝紊亂(luan)，從而形成尿毒(du)癥(zheng)(zheng)。尿毒(du)癥(zheng)(zheng)的診斷并非只看血肌酐(gan)的水平(ping)，還(huan)要(yao)綜合上述各個系統的臨床表現。

在(zai)(zai)慢性腎功能(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)全的(de)(de)(de)早(zao)期，臨(lin)床(chuang)上(shang)僅(jin)有原發疾病的(de)(de)(de)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)，只在(zai)(zai)檢查中(zhong)可見到肌酐清(qing)除(chu)率下降。這些尿(niao)(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)代償(chang)期的(de)(de)(de)患者常在(zai)(zai)應(ying)激(ji)(ji)情(qing)(qing)況下，腎功能(neng)(neng)突然惡化(hua)，并出(chu)現尿(niao)(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)（即(ji)前文所述各個系(xi)統的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現），臨(lin)床(chuang)上(shang)稱為可逆性尿(niao)(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)，但一俟應(ying)激(ji)(ji)因素(su)去(qu)除(chu)，腎功能(neng)(neng)常可恢復到代償(chang)期。若病情(qing)(qing)發展到“健存”腎單位(wei)不(bu)(bu)(bu)能(neng)(neng)適應(ying)機體最低要(yao)求(qiu)時(shi)，即(ji)使沒有應(ying)激(ji)(ji)因素(su)，尿(niao)(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)也會逐漸表(biao)現出(chu)來。上(shang)述尿(niao)(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)各個系(xi)統的(de)(de)(de)損(sun)害(hai)不(bu)(bu)(bu)一定全都會表(biao)現出(chu)來，在(zai)(zai)不(bu)(bu)(bu)同(tong)的(de)(de)(de)患者，其(qi)尿(niao)(niao)(niao)(niao)毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)可能(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)盡相同(tong)，各系(xi)統癥(zheng)(zheng)(zheng)狀(zhuang)發生的(de)(de)(de)時(shi)間先后也不(bu)(bu)(bu)盡相同(tong)。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下(xia)，多數(shu)僅有40～60g/L，為正(zheng)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)正(zheng)色(se)素性(xing)貧(pin)血，當患者(zhe)合并(bing)慢性(xing)失血、營養不(bu)良時，也可表現為小細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)低(di)色(se)素性(xing)貧(pin)血。白(bai)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)改變較少，酸(suan)中毒和(he)感染時可使白(bai)細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)數增高。血小板(ban)數偏低(di)或(huo)正(zheng)常，但功能降低(di)，紅細(xi)(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)沉降率(lv)因貧(pin)血和(he)低(di)蛋白(bai)血癥常加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多在1.018以(yi)下(xia)，嚴重時(shi)固定在(zai)1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時(shi)，夜(ye)尿量(liang)大于日尿量(liang)，各次尿比重(zhong)均不超過1.020，最高和最低的尿(niao)比重差小于0.008。②尿量減少(shao)，多在1000ml/天以下，到晚期(qi)肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無(wu)尿。③尿蛋(dan)白為+～+++，晚(wan)期因(yin)腎小球絕大部分已毀壞，尿(niao)蛋白(bai)反而減少。④尿(niao)沉(chen)渣檢(jian)查可有(you)為數不等的紅細(xi)(xi)胞(bao)、白(bai)細(xi)(xi)胞(bao)、上皮細(xi)(xi)胞(bao)和顆粒管型，如能發現粗而短、均(jun)質(zhi)性、邊(bian)緣有(you)裂口(kou)的蠟樣管型，對診斷有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會明顯升高，并伴有代謝(xie)性酸(suan)中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明(ming)顯，多(duo)低于(yu)30g/L。血(xue)鈣偏低，常在(zai)2mmol/L左右(you)，血磷(lin)多高(gao)于1.7mmol/L。血鉀、血鈉(na)隨病情(qing)而定。

5、其他檢查

（1）X線檢查(cha)：尿毒(du)癥病人可作腹部(bu)X線平片(pian)檢查(cha)，目的(de)是觀察腎(shen)(shen)臟的(de)大小和形(xing)態，有(you)無(wu)泌尿系(xi)統內結(jie)石。腹部側位(wei)片(pian)可顯示有(you)無(wu)動(dong)脈粥樣硬化。嚴(yan)重腎(shen)(shen)功能不(bu)全(quan)時，因(yin)腎(shen)(shen)臟排泄造(zao)影劑的(de)功能差，注射造(zao)影劑后多(duo)不(bu)顯影，故一般不(bu)宜作造(zao)影檢查(cha)。

（2）放(fang)射性(xing)核素腎圖、腎掃描檢查，對了解兩側(ce)腎臟的大(da)小、血流量、分(fen)泌和排泄功能，均(jun)有幫助(zhu)。

（3）腎超聲、CT，對(dui)確定腎的(de)(de)位置、大小、厚度(du)以及腎盂有(you)無積液、結石、腫瘤有(you)幫助(zhu)。通(tong)常情(qing)況下，尿毒癥患(huan)者雙腎萎縮，皮質變薄。但(dan)糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發性(xing)病因(yin)導致的(de)(de)尿毒癥患(huan)者雙腎可以無明顯縮小，但(dan)B超下(xia)皮質回聲增強。

腎臟超聲(sheng)(sheng)檢查，具有經濟、方便、無創、快捷等優點，能判斷腎臟的大小(xiao)、皮質回(hui)聲(sheng)(sheng)等，臨(lin)床上得到廣泛應用。

疾(ji)病治療慢性腎功(gong)能不全進展至(zhi)尿(niao)毒癥期時(shi)需要(yao)腎臟(zang)替代(dai)治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果(guo)這時一直拖延而不采取替代(dai)治療(liao)，那(nei)么毒(du)素存留體(ti)內，對(dui)身體(ti)其(qi)它的(de)臟(zang)(zang)(zang)器(qi)也會帶來不可逆的(de)損害，如心臟(zang)(zang)(zang)、消化系(xi)(xi)統(tong)、骨骼、血液(ye)系(xi)(xi)統(tong)等。而尿(niao)毒(du)癥(zheng)是藥物治療(liao)不可能(neng)治愈的(de)疾病，不存在(zai)所謂的(de)能(neng)治愈尿(niao)毒(du)癥(zheng)的(de)“靈(ling)丹妙藥”。因此尿(niao)毒(du)癥(zheng)患者(zhe)應(ying)該(gai)毫不猶豫地及時采取腎(shen)臟(zang)(zang)(zang)替代(dai)治療(liao)，即透(tou)析治療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行造(zao)瘺手術，聯(lian)系好長期透(tou)析(xi)治療的(de)血透(tou)中心等(deng)。而準備腹(fu)膜透(tou)析(xi)的(de)患(huan)者，需提(ti)前(qian)2～4周做好(hao)腹膜透析管的置入術(shu)。

尿毒癥急癥

常見的尿毒癥急癥包括(kuo)：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導致心(xin)跳驟(zou)停，危及生命，需及時搶救：①鈣(gai)劑對抗高(gao)鉀(jia)對心(xin)肌的毒性，常(chang)用10%葡萄糖(tang)酸鈣10～20ml加入等量高滲葡萄糖，緩慢靜推，時間不少(shao)于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常無改善或雖有效但很快又再(zai)發，可再(zai)次注射；②乳酸鈉(na)或碳酸氫鈉(na)可促進(jin)鉀(jia)離(li)子進(jin)入(ru)細胞內(nei)，拮抗鉀(jia)對心臟(zang)的(de)抑制，增加尿鉀(jia)排出；③葡(pu)萄糖和胰(yi)島(dao)素聯合(he)應用（4g葡(pu)萄糖(tang)：1U胰島素）可促(cu)(cu)進鉀(jia)向細胞內轉移(yi)；④口服(fu)或注(zhu)射排鉀(jia)利尿劑（呋塞(sai)米(mi)(mi)、托拉塞(sai)米(mi)(mi)等）促(cu)(cu)進腎臟排鉀(jia)；⑤口服(fu)陽離子交(jiao)換(huan)樹脂，促(cu)(cu)進鉀(jia)從腸道排泄；⑥高鉀(jia)非常嚴重（>6.5mmol/l），而上述處(chu)理效果不佳時(shi)可行血(xue)液透析(xi)治(zhi)(zhi)療(liao)降低血(xue)鉀。心(xin)衰肺(fei)水(shui)(shui)腫(zhong)尿(niao)毒癥(zheng)患者腎臟調節水(shui)(shui)鈉平衡的(de)功能減(jian)退甚至(zhi)喪失，尿(niao)量減(jian)少(shao)，容(rong)(rong)易形成容(rong)(rong)量負荷(he)過重，嚴重時(shi)發生心(xin)衰、肺(fei)水(shui)(shui)腫(zhong)，危及生命。其(qi)預防及治(zhi)(zhi)療(liao)措施包括：①控制水(shui)(shui)的(de)攝入，使入水(shui)(shui)量少(shao)于出水(shui)(shui)量，必(bi)要時(shi)予(yu)利(li)尿(niao)劑；②血(xue)液透析(xi)超濾脫(tuo)水(shui)(shui)治(zhi)(zhi)療(liao)；③強心(xin)、擴管等治(zhi)(zhi)療(liao)。代謝性酸中毒血(xue)pH<7.2，二氧化碳結合(he)力<13mmol/l，有代謝性酸中毒的(de)臨床表現（食欲不振、嘔吐、虛弱無(wu)力、呼吸深長等）。處理措施(shi)：①靜脈補充碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉溶液靜(jing)滴；②血液透(tou)析(xi)糾正酸堿平衡(heng)紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素(su)氮≥28.6mmol/l，尿毒癥癥狀(zhuang)明顯(xian)時(shi)，需(xu)(xu)要(yao)(yao)急(ji)診血(xue)液透(tou)(tou)析清除毒素；出(chu)現心包(bao)炎、消化道出(chu)血(xue)等嚴(yan)重(zhong)并發癥時(shi)。以上情況需(xu)(xu)要(yao)(yao)緊急(ji)透(tou)(tou)析治療時(shi)，需(xu)(xu)要(yao)(yao)經中心靜脈插管(guan)建立血(xue)流通路，初次透(tou)(tou)析患者可能發生透(tou)(tou)析失衡(heng)綜合征(zheng)，因(yin)此首次透(tou)(tou)析時(shi)間(jian)較短，一般(ban)在2個小(xiao)時左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以(yi)上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次(ci)至3次，每次大約(yue)4個小(xiao)時，其(qi)優(you)點在(zai)于每次血透(tou)后(hou)體內積存(cun)的(de)廢(fei)物較少，每周都有固定(ding)的(de)時間回到醫(yi)院(yuan)進(jin)行治(zhi)療(liao)，如有病情變(bian)化，可(ke)得到及時的(de)處理，透(tou)析過(guo)程中(zhong)有專業醫(yi)療(liao)人員(yuan)操作，無需自(zi)己動(dong)手(shou)。

缺點也很明顯：每(mei)次(ci)需(xu)要扎針(zhen)；貧血(xue)比較(jiao)嚴重；透析前(qian)后血(xue)壓會受影響(xiang)，對(dui)心血(xue)管(guan)疾病和糖(tang)尿病病人較(jiao)不利(li)；需(xu)要嚴格控制飲食；透析前(qian)較(jiao)易產(chan)生不適(shi)；無法任意更改透析時(shi)間；感染乙(yi)型肝(gan)炎和丙型肝(gan)炎的風險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小(xiao)時后（夜間可保留8-10小(xiao)時），把這(zhe)些含有廢物的腹透液(ye)從(cong)腹腔里(li)放出來(lai)，再(zai)灌進(jin)去新(xin)的腹透液(ye)。這(zhe)樣每天更換(huan)3-4次，就可不斷地排出體內的毒素和多余水份(fen)了。患者及其家屬經過(guo)教育、培訓，掌握腹(fu)膜透(tou)析(xi)操作后，可自(zi)行(xing)在家中(zhong)(zhong)進行(xing)腹(fu)膜透(tou)析(xi)。若借助全自(zi)動腹(fu)膜透(tou)析(xi)機，每日夜晚在睡眠(mian)中(zhong)(zhong)執行(xing)透(tou)析(xi)即可，白天的時間可以正常的工作、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保護殘余腎功能比血透(tou)好：腹透(tou)是最(zui)接近生理狀態(tai)的(de)治(zhi)療方案，腹透(tou)過(guo)程中(zhong)(zhong)沒(mei)有(you)血流(liu)動力學、體(ti)液容量和生化的(de)驟變(bian)，從而減少因內環境(jing)不穩定而產(chan)生的(de)透(tou)析并發癥，如心血管病變(bian)、高血壓、低血壓、心律失常等。治(zhi)療過(guo)程中(zhong)(zhong)不會造成腎臟缺血，有(you)利于保護殘余腎功能。

⑵適(shi)用范圍廣(guang)：腹(fu)膜透析心血(xue)(xue)管的(de)穩定性好，是伴有嚴重心血(xue)(xue)管疾(ji)病(bing)、腦血(xue)(xue)管疾(ji)病(bing)、糖尿病(bing)以及老(lao)年患者(zhe)首選的(de)透析方式；腹(fu)透的(de)飲食限制較(jiao)(jiao)少(shao)(shao)，患者(zhe)營養(yang)狀態較(jiao)(jiao)好，對兒童的(de)生長(chang)發育影響少(shao)(shao)，且(qie)免除血(xue)(xue)透穿(chuan)刺(ci)的(de)痛苦；腹(fu)透不需要動(dong)靜(jing)脈瘺，避免了糖尿病(bing)患者(zhe)因周(zhou)圍血(xue)(xue)管病(bing)變而(er)導致(zhi)的(de)動(dong)靜(jing)脈瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白(bai)及磷的(de)清除較(jiao)好。故腹透能改善(shan)(shan)尿毒癥的(de)癥狀、對貧(pin)血(xue)、神經病變(bian)的(de)改善(shan)(shan)優于(yu)血(xue)透。

⑷發生乙型和丙型病(bing)毒(du)性(xing)肝炎感(gan)染的機會少。

⑸長期透析(xi)發生透析(xi)骨(gu)病(bing)的程度亦優(you)于血透。

⑹可在家(jia)中進行(xing)透析，不用去醫院(yuan)，不影響工作(zuo)、學習和旅游，治療費用較低(di)，生活(huo)質量高(gao)。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)膜透析需要(yao)在(zai)腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)腔內置入腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)透管，且(qie)透析過程中存在(zai)頻繁的(de)更換腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)透液等(deng)操作(zuo)，如果患者或家屬沒有嚴格掌(zhang)握好無(wu)菌(jun)操作(zuo)，容易感(gan)染(ran)，導致腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)膜炎。但(dan)隨著腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)膜透析裝置的(de)改(gai)進，腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)透專(zhuan)科醫生、護士對(dui)患者的(de)教育和培訓的(de)加(jia)強，生活、居住衛(wei)生條件的(de)改(gai)善，腹(fu)(fu)(fu)(fu)(fu)膜透析感(gan)染(ran)的(de)發生率已經大大的(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透(tou)析治療下生活、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維生(sheng)素(su)D3等的(de)產(chan)生。因此維持性(xing)血液透析或腹膜(mo)透析的(de)病人，仍(reng)然需要視病情使用EPO、骨化三(san)醇等(deng)藥物(wu)治療。而并(bing)非某(mou)些患者認為的(de)“做上(shang)透析就不用(yong)吃藥了(le)”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多(duo)例，大(da)約(yue)每150個等待的病人，只有(you)一人可能得到腎移植的機會，而供體短缺已成為(wei)限制器官(guan)移植的一個瓶頸。因此絕大多數(shu)尿毒(du)癥患者需要長期維持性(xing)血液透析或(huo)腹膜(mo)透析治(zhi)療(liao)。根據機構統計數(shu)據，我國在治(zhi)透析患者約為(wei)10萬人，血(xue)透(tou)患者約占(zhan)90%，腹透患者僅(jin)占10%。