尿(niao)毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀 尿(niao)毒癥(zheng)的治療 代(dai)謝性酸中(zhong)毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿(niao)毒(du)癥早(zao)期癥狀表現(xian)為胃口(kou)不好，味覺礙(ai)、惡心嘔吐(tu)等(deng)(deng)，少數(shu)情況下(xia)可有腹瀉(xie)、腹脹和便秘等(deng)(deng)。尿(niao)毒(du)素潴留后影響消化(hua)功(gong)能會(hui)導(dao)致(zhi)食欲下(xia)降，但(dan)很多人(ren)都無(wu)法分(fen)辨出這其實是尿(niao)毒(du)癥早(zao)期癥狀，以為只是消化(hua)不良(liang)導(dao)致(zhi)的。

2、全(quan)(quan)身浮(fu)(fu)腫(zhong)也是尿(niao)毒(du)癥常(chang)見的(de)早(zao)期癥狀，不過一(yi)(yi)開始僅有足踝部和眼瞼浮(fu)(fu)腫(zhong)，休息一(yi)(yi)下(xia)后浮(fu)(fu)腫(zhong)又會(hui)消失。這是因為腎臟不能及時清除體內多余的(de)水(shui)分所致。如果進(jin)一(yi)(yi)步發展，患(huan)者(zhe)會(hui)持續性(xing)或(huo)全(quan)(quan)身出(chu)現浮(fu)(fu)腫(zhong)，這時候已經是尿(niao)毒(du)癥期了(le)。

3、尿毒癥早(zao)期癥狀(zhuang)中，最為明顯(xian)的(de)是患(huan)者容易疲倦(juan)、乏力。但這種情況又很容易讓人忽略(lve)，因(yin)為能夠引(yin)起(qi)疲倦(juan)乏力的(de)原因(yin)實在太多了。如果稍作休息后癥狀(zhuang)好轉(zhuan)，就更容易忽視(shi)。

4、面色泛黃是尿毒癥早期癥狀之一，這是由于(yu)貧血所致。由于(yu)臨床表現(xian)變化不大，所以短時間內(nei)不會(hui)出(chu)現(xian)明顯的效果，同樣較(jiao)容(rong)易被患者忽略(lve)掉。

5、腎臟受(shou)損后(hou)不(bu)能正常排(pai)水排(pai)鈉，體內出現(xian)水和(he)鈉的(de)(de)潴留。另外腎臟受(shou)損后(hou)還會分泌一些升高血(xue)壓(ya)的(de)(de)物質。因此(ci)，尿毒癥的(de)(de)早期就會出現(xian)不(bu)同程度(du)的(de)(de)高血(xue)壓(ya)。血(xue)壓(ya)高加上凝血(xue)機制差(cha)容易誘(you)發鼻出血(xue)或齒(chi)齦出血(xue)，要(yao)引(yin)起注意。

此外，尿(niao)毒癥(zheng)早期(qi)癥(zheng)狀還表現(xian)為起(qi)床后眼皮(pi)浮腫、腰酸乏力可能是腎(shen)病初期(qi)的表現(xian)，小便紅、小便時(shi)泡沫較多且持續時(shi)間長，四肢、臉上、身上的皮(pi)膚出現(xian)較多的紅點或紅斑，四肢關節酸痛等都(dou)應引起(qi)警(jing)覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查，尤其是(shi)有(you)腎臟病(bing)家族史(shi)、高血(xue)壓、糖尿病(bing)、高血(xue)脂、肥胖等高危(wei)人群，更應該重視檢查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水(shui)、電解質、酸堿代謝紊亂，以代(dai)謝性酸中毒和水、電解質平衡(heng)紊亂最(zui)為常見。

（1）代謝(xie)性(xing)(xing)酸(suan)(suan)中毒(du) 慢性(xing)(xing)腎衰尿毒(du)癥期(qi)時人體代謝(xie)的(de)酸(suan)(suan)性(xing)(xing)產物如磷酸(suan)(suan)、硫酸(suan)(suan)等物質因腎的(de)排泄障(zhang)礙而潴留(liu)，可發生“尿毒(du)癥性(xing)(xing)酸(suan)(suan)中毒(du)”。輕(qing)度慢性(xing)(xing)酸(suan)(suan)中毒(du)時，多(duo)數患者(zhe)癥狀(zhuang)較少，但(dan)如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可出(chu)現明顯食欲不振(zhen)、嘔吐、虛(xu)弱無力、呼吸(xi)深長等。

（2）水(shui)鈉代謝紊亂(luan)，主要表現為水(shui)鈉潴留，或(huo)低血容量(liang)(liang)和(he)低鈉血癥(zheng)。腎功能(neng)(neng)不(bu)全時，腎臟(zang)對鈉負荷(he)過(guo)多(duo)或(huo)容量(liang)(liang)過(guo)多(duo)的(de)適應(ying)能(neng)(neng)力逐(zhu)漸(jian)下(xia)(xia)降。尿(niao)(niao)毒癥(zheng)的(de)患者如不(bu)適當地限制水(shui)分，可導(dao)致容量(liang)(liang)負荷(he)過(guo)度(du)，常(chang)見不(bu)同程度(du)的(de)皮下(xia)(xia)水(shui)腫（眼瞼、雙下(xia)(xia)肢(zhi)）或(huo)/和(he)體(ti)腔積液（胸腔、腹腔），此時易出現血壓升高(gao)、左心功能(neng)(neng)不(bu)全（表現為胸悶、活動耐量(liang)(liang)下(xia)(xia)降甚至夜間不(bu)能(neng)(neng)平臥）和(he)腦水(shui)腫。另一方面(mian)，當患者尿(niao)(niao)量(liang)(liang)不(bu)少，而又過(guo)度(du)限制水(shui)分，或(huo)并發嘔吐(tu)、腹瀉等消化道癥(zheng)狀時，又容易導(dao)致脫水(shui)。臨床(chuang)上以(yi)(yi)容量(liang)(liang)負荷(he)過(guo)多(duo)較為常(chang)見，因此尿(niao)(niao)毒癥(zheng)的(de)病人在平時應(ying)注意適當控制水(shui)的(de)攝入（除(chu)飲水(shui)外(wai)還包(bao)括湯、稀飯、水(shui)果等含水(shui)多(duo)的(de)食(shi)物），診(zhen)療過(guo)程中(zhong)應(ying)避免過(guo)多(duo)補(bu)液，以(yi)(yi)防發生心衰肺水(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)(jia)代謝紊亂(luan)：當(dang)GFR降至20-25ml/min或更低時，腎臟(zang)排鉀(jia)(jia)(jia)能力逐漸下降，此時易于出(chu)現(xian)高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)；尤其(qi)當(dang)鉀(jia)(jia)(jia)攝(she)入過(guo)多(duo)、酸中(zhong)毒、感染、創傷、消化道出(chu)血(xue)(xue)等(deng)情況發生(sheng)時，更易出(chu)現(xian)高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)。嚴重(zhong)高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)（血(xue)(xue)清鉀(jia)(jia)(jia)>6．5mmol/L）有一定危險，需及時治療搶救（見高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)的(de)處理）。有時由于鉀(jia)(jia)(jia)攝(she)入不足、胃腸(chang)道丟(diu)失(shi)過(guo)多(duo)、應用排鉀(jia)(jia)(jia)利尿劑等(deng)因(yin)素(su)，也(ye)可出(chu)現(xian)低鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)。臨床較多(duo)見的(de)是高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)(xue)癥(zheng)，因(yin)此尿毒癥(zheng)患者(zhe)應嚴格限制含鉀(jia)(jia)(jia)高的(de)食物的(de)攝(she)入，并應定期(qi)復(fu)查血(xue)(xue)鉀(jia)(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)(gai)(gai)磷代謝紊亂(luan)，主要表現為磷過多(duo)和鈣(gai)(gai)(gai)缺乏。慢性(xing)腎(shen)衰時腎(shen)臟生成1，25－（OH）2D3減少(shao)，使腸道(dao)對鈣(gai)(gai)(gai)的吸收減少(shao)；靶器(qi)官對1，25－（OH）2D3產生抵(di)抗，使腎(shen)小管重吸收鈣(gai)(gai)(gai)減少(shao)，此外(wai)，高(gao)磷血(xue)(xue)(xue)癥可(ke)使鈣(gai)(gai)(gai)磷乘積升高(gao)，促使磷酸(suan)鈣(gai)(gai)(gai)鹽沉積，引起(qi)異位鈣(gai)(gai)(gai)化、血(xue)(xue)(xue)鈣(gai)(gai)(gai)降低(di)。食物中含有(you)豐富(fu)的磷，血(xue)(xue)(xue)磷濃度由(you)腸道(dao)對磷的吸收及腎(shen)的排泄來(lai)調節。當(dang)腎(shen)小球濾過率下(xia)降，尿磷排出減少(shao)時，血(xue)(xue)(xue)磷濃度逐漸升高(gao)，高(gao)血(xue)(xue)(xue)磷進一步(bu)抑制1，25－（OH）2D3的合成，加(jia)重低(di)鈣(gai)(gai)(gai)血(xue)(xue)(xue)癥。甲(jia)(jia)狀旁腺代償性(xing)分泌(mi)更多(duo)的PTH以維持血(xue)(xue)(xue)鈣(gai)(gai)(gai)。導致繼發(fa)性(xing)甲(jia)(jia)狀旁腺功能亢進（簡稱甲(jia)(jia)旁亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋白(bai)質(zhi)代謝紊亂一般表現為蛋白(bai)質(zhi)代謝產(chan)物蓄積(氮質(zhi)血癥)，包(bao)括尿(niao)素、胍(gua)類化合物、肌(ji)酐、胺(an)類、吲(yin)哚、酚類及中分子物質(zhi)等。

尿素

經腎(shen)臟排泄，尿(niao)毒癥時(shi)體(ti)(ti)內(nei)尿(niao)素蓄(xu)(xu)積，可(ke)能與乏力、厭食(shi)、嘔吐、注(zhu)意力不集中、體(ti)(ti)溫降低(di)、出血(xue)傾(qing)向等(deng)表現有關；胍類化合(he)物(wu) 正(zheng)(zheng)常(chang)情(qing)況下精(jing)氨酸(suan)主要在肝臟代謝(xie)為(wei)尿(niao)素、胍乙酸(suan)和肌酐，尿(niao)毒癥時(shi)尿(niao)素、肌酐蓄(xu)(xu)積，而精(jing)氨酸(suan)可(ke)通過(guo)其他途徑分解(jie)為(wei)甲基胍和胍基精(jing)氨酸(suan)。其中甲基胍是毒性最大的(de)(de)小分子(zi)物(wu)質，體(ti)(ti)內(nei)蓄(xu)(xu)積可(ke)達正(zheng)(zheng)常(chang)值的(de)(de)70～80倍(bei)，與體(ti)(ti)重減輕、紅細胞壽(shou)命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等(deng)眾多臨床癥狀相關。胺(an)(an)類 脂肪族胺(an)(an)可(ke)引起(qi)肌陣(zhen)攣、撲翼樣震(zhen)顫和溶血(xue)；多胺(an)(an)（精(jing)胺(an)(an)、尸胺(an)(an)、腐胺(an)(an)）可(ke)引起(qi)厭食(shi)、惡心、嘔吐和蛋白尿(niao)，并(bing)能促進紅細胞溶解(jie)，抑制(zhi)促紅細胞生成素的(de)(de)生成，促進腎(shen)衰時(shi)肺(fei)水腫、腹水和腦水腫的(de)(de)發(fa)生。

糖(tang)代(dai)謝異(yi)常(chang)(chang)主(zhu)要(yao)表(biao)現為糖(tang)耐量(liang)減低(di)和低(di)血糖(tang)兩種情況，前(qian)者多見(jian)，后者少見(jian)。高(gao)脂血癥(zheng)(zheng)相當常(chang)(chang)見(jian)，其中多數病(bing)人表(biao)現為輕(qing)到中度(du)高(gao)甘油三酯(zhi)血癥(zheng)(zheng)，少數病(bing)人表(biao)現為輕(qing)度(du)高(gao)膽(dan)固醇血癥(zheng)(zheng)，或二者兼有。維生(sheng)素代(dai)謝紊亂相當常(chang)(chang)見(jian)，如血清維生(sheng)素A水平增高(gao)、維生(sheng)素B6及葉酸缺乏等。

心血管系統表現

心血管(guan)病變是(shi)CKD患者的主要(yao)并發(fa)(fa)癥(zheng)之一(yi)和最常見(jian)的死(si)因(yin)。尤(you)其是(shi)進(jin)入(ru)終(zhong)末期腎(shen)病階段（即尿(niao)毒(du)癥(zheng)階段），心血管(guan)疾(ji)病死(si)亡率進(jin)一(yi)步增高（占尿(niao)毒(du)癥(zheng)死(si)因(yin)的45%-60%）。近(jin)期研(yan)究發(fa)(fa)現，尿(niao)毒(du)癥(zheng)患者心血管(guan)不良事(shi)件及動脈粥樣硬化性心血管(guan)病比普(pu)通人群約高15-20倍。

慢性腎(shen)功(gong)能(neng)衰竭(jie)(jie)者由于腎(shen)性高血(xue)壓、酸中毒、高鉀血(xue)癥(zheng)、鈉水(shui)潴留、貧血(xue)及毒性物質等(deng)的(de)作用(yong)(yong)，可(ke)發生心力衰竭(jie)(jie)，心律失(shi)常(chang)和(he)心肌受(shou)損(sun)等(deng)，由于尿素（可(ke)能(neng)還有尿酸）的(de)刺(ci)激作用(yong)(yong)，還可(ke)發生無菌(jun)性心包(bao)炎，患者有心前(qian)區(qu)疼痛，體檢時(shi)聞及心包(bao)摩擦(ca)音。嚴重時(shi)心包(bao)腔中有纖維(wei)素及血(xue)性滲(shen)出(chu)物出(chu)現。血(xue)管鈣化(hua)和(he)動脈粥樣硬化(hua)等(deng)在心血(xue)管病變中亦起著重要作用(yong)(yong)。

呼吸系統癥狀

患(huan)者(zhe)(zhe)呼出的(de)氣體有尿(niao)(niao)味，這是(shi)由于細菌分解唾(tuo)液(ye)中(zhong)的(de)尿(niao)(niao)素形成(cheng)氨的(de)緣故(gu)；體液(ye)過(guo)多(duo)(duo)時可(ke)出現氣短(duan)、氣促；酸中(zhong)毒時患(huan)者(zhe)(zhe)呼吸慢而深，嚴重時可(ke)見到(dao)酸中(zhong)毒的(de)特殊性Kussmaul呼吸（呼吸深大(da)）。體液(ye)過(guo)多(duo)(duo)、心功能不全可(ke)引起肺(fei)水(shui)腫或(huo)胸腔(qiang)積液(ye)；由尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)毒素誘發的(de)肺(fei)泡毛細血管滲(shen)透性增加、肺(fei)充血可(ke)引起“尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng)肺(fei)水(shui)腫”，此時肺(fei)部(bu)x線檢(jian)查可(ke)出現“蝴蝶(die)翼”征，及(ji)時利尿(niao)(niao)或(huo)透析上述癥(zheng)(zheng)狀可(ke)迅速改善；纖(xian)維素性胸膜炎是(shi)尿(niao)(niao)素刺激引起的(de)炎癥(zheng)(zheng)；肺(fei)鈣化是(shi)磷酸鈣在肺(fei)組織內沉(chen)積所致。

胃腸道癥狀

尿毒癥(zheng)患者(zhe)消化(hua)系統的(de)最早癥(zheng)狀(zhuang)是食欲不振或消化(hua)不良(liang)，病情(qing)加(jia)重時可出現厭食，惡心(xin)、嘔(ou)吐(tu)或腹瀉。這些癥(zheng)狀(zhuang)的(de)發生可能與腸(chang)道(dao)內細(xi)菌(jun)的(de)尿素酶將尿素分解為氨(an)，氨(an)刺激胃(wei)腸(chang)道(dao)粘膜(mo)引起炎癥(zheng)和多發性表淺性小潰瘍等有關。此外惡心(xin)、嘔(ou)吐(tu)也與中樞神經系統的(de)功(gong)能障(zhang)礙有關。消化(hua)道(dao)出血也較常見(jian)，其發生率比正常人明顯增高，多是由于(yu)胃(wei)粘膜(mo)糜爛或消化(hua)性潰瘍。

血液系統表現

CRF病人血(xue)(xue)(xue)液系統(tong)異常主要(yao)表現為(wei)(wei)腎性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)和出(chu)血(xue)(xue)(xue)傾向。大多數患者一般(ban)均(jun)有輕、中度貧(pin)血(xue)(xue)(xue)，其原因(yin)主要(yao)由于紅細胞生成素缺乏，故稱(cheng)為(wei)(wei)腎性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)；如同(tong)時(shi)伴有缺鐵(tie)、營養不良、出(chu)血(xue)(xue)(xue)等(deng)因(yin)素，可加重貧(pin)血(xue)(xue)(xue)程度。晚(wan)期CRF病人出(chu)現血(xue)(xue)(xue)小板功能(neng)異常，有出(chu)血(xue)(xue)(xue)傾向，如皮下或粘膜出(chu)血(xue)(xue)(xue)點(dian)、瘀斑、胃腸(chang)道出(chu)血(xue)(xue)(xue)、腦(nao)出(chu)血(xue)(xue)(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期癥(zheng)狀可(ke)(ke)有(you)失(shi)眠(mian)、注意力不集(ji)中(zhong)、記憶力減退等(deng)。尿(niao)毒癥(zheng)時可(ke)(ke)有(you)反應(ying)淡漠、譫妄、驚厥(jue)、幻覺(jue)、昏迷、精神(shen)(shen)異(yi)常等(deng)。周圍神(shen)(shen)經(jing)病(bing)變(bian)(bian)(bian)也(ye)很常見(jian)，感(gan)覺(jue)神(shen)(shen)經(jing)障礙(ai)更(geng)為顯(xian)著，最常見(jian)的(de)是肢(zhi)端襪套樣分布的(de)感(gan)覺(jue)喪失(shi)，也(ye)可(ke)(ke)有(you)肢(zhi)體麻木、燒灼感(gan)或疼痛感(gan)、深反射遲(chi)鈍或消失(shi)，并(bing)可(ke)(ke)有(you)神(shen)(shen)經(jing)肌(ji)(ji)肉興奮性(xing)增加，如肌(ji)(ji)肉震顫、痙攣(luan)、不寧腿綜(zong)合征等(deng)。這些(xie)(xie)癥(zheng)狀的(de)發生與下列因素有(you)關：①某(mou)些(xie)(xie)毒性(xing)物(wu)質的(de)蓄積可(ke)(ke)能(neng)引(yin)起神(shen)(shen)經(jing)細(xi)胞變(bian)(bian)(bian)性(xing)；②電解(jie)質和(he)酸(suan)堿平衡(heng)紊亂；③腎性(xing)高(gao)血壓所致的(de)腦(nao)血管痙攣(luan)，缺氧和(he)毛細(xi)血管通(tong)透(tou)(tou)(tou)性(xing)增高(gao)，可(ke)(ke)引(yin)起腦(nao)神(shen)(shen)經(jing)細(xi)胞變(bian)(bian)(bian)性(xing)和(he)腦(nao)水腫(zhong)。初次(ci)透(tou)(tou)(tou)析(xi)患者可(ke)(ke)能(neng)發生透(tou)(tou)(tou)析(xi)失(shi)衡(heng)綜(zong)合征，出現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥(jue)等(deng)，主(zhu)要由于(yu)血透(tou)(tou)(tou)后細(xi)胞內(nei)外液滲透(tou)(tou)(tou)壓失(shi)衡(heng)和(he)腦(nao)水腫(zhong)、顱內(nei)壓增高(gao)所致。

骨骼病變

腎(shen)性(xing)骨營(ying)養不良(即腎(shen)性(xing)骨病(bing))相當常見(jian)，包(bao)括(kuo)纖維囊性(xing)骨炎（高周轉性(xing)骨病(bing)）、骨生成(cheng)不良（adynamic bone disease）、骨軟化癥(zheng)（低周轉性(xing)骨病(bing)）及(ji)骨質疏松癥(zheng)。在透析前患者中骨骼X線發(fa)現(xian)異常者約35%，但出現(xian)骨痛、行(xing)走不便(bian)和自發(fa)性(xing)骨折相當少(shao)見(jian)（少(shao)于10%)。而骨活(huo)(huo)體組織檢查(cha)（骨活(huo)(huo)檢）約90%可發(fa)現(xian)異常，故早期診斷要(yao)靠(kao)骨活(huo)(huo)檢。

纖維(wei)囊性骨(gu)(gu)炎主要(yao)由于(yu)PTH過高引起，易發(fa)生骨(gu)(gu)鹽(yan)溶化(hua)、肋(lei)骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折。X線檢查可見骨(gu)(gu)骼囊樣缺損（如指骨(gu)(gu)、肋(lei)骨(gu)(gu)）及骨(gu)(gu)質疏松（如脊柱、骨(gu)(gu)盆、股骨(gu)(gu)等）的表(biao)現。

骨生(sheng)成不良(liang)的(de)發(fa)生(sheng)，主要與血PTH濃度相對偏(pian)低、某(mou)些成骨因(yin)子不足(zu)有(you)關，因(yin)而不足(zu)以(yi)維持骨的(de)再(zai)生(sheng)；透(tou)析(xi)患者如長期過(guo)量(liang)應用活性維生(sheng)素D、鈣劑等藥或透(tou)析(xi)液鈣含量(liang)偏(pian)高(gao)，則可能使(shi)血PTH濃度相對偏(pian)低。

診斷鑒別診斷

尿毒癥(zheng)不是(shi)一個(ge)獨立的(de)(de)病，而是(shi)一組臨床綜(zong)合征。慢性(xing)腎(shen)衰的(de)(de)終末階段，腎(shen)臟的(de)(de)三大功能喪(sang)失，出現一系(xi)列癥(zheng)狀和代謝紊亂(luan)，從而形(xing)成尿毒癥(zheng)。尿毒癥(zheng)的(de)(de)診斷并非只(zhi)看血肌酐的(de)(de)水平(ping)，還要(yao)綜(zong)合上述各個(ge)系(xi)統(tong)的(de)(de)臨床表(biao)現。

在(zai)(zai)慢性(xing)腎功能(neng)(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)全(quan)的早期(qi)，臨床(chuang)上僅有原發疾病(bing)的癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)，只(zhi)在(zai)(zai)檢查中可見到肌酐(gan)清除率下降(jiang)。這些尿毒(du)癥(zheng)(zheng)代償期(qi)的患者(zhe)常在(zai)(zai)應(ying)激(ji)情(qing)況下，腎功能(neng)(neng)(neng)突然惡化，并出現尿毒(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)（即前(qian)文所述(shu)各個(ge)系統(tong)的臨床(chuang)表(biao)現），臨床(chuang)上稱為可逆性(xing)尿毒(du)癥(zheng)(zheng)，但一俟應(ying)激(ji)因素(su)去除，腎功能(neng)(neng)(neng)常可恢(hui)復到代償期(qi)。若病(bing)情(qing)發展到“健存”腎單位不(bu)(bu)(bu)能(neng)(neng)(neng)適應(ying)機體最低要求(qiu)時，即使沒有應(ying)激(ji)因素(su)，尿毒(du)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)也(ye)會(hui)逐漸表(biao)現出來。上述(shu)尿毒(du)癥(zheng)(zheng)各個(ge)系統(tong)的損害不(bu)(bu)(bu)一定全(quan)都會(hui)表(biao)現出來，在(zai)(zai)不(bu)(bu)(bu)同的患者(zhe)，其(qi)尿毒(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)可能(neng)(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)盡相(xiang)同，各系統(tong)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)發生的時間先后(hou)也(ye)不(bu)(bu)(bu)盡相(xiang)同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下(xia)，多數僅有40～60g/L，為正細胞(bao)正色素性貧(pin)(pin)血(xue)，當患者(zhe)合并慢性失(shi)血(xue)、營養不(bu)良時，也可表現為小(xiao)細胞(bao)低色素性貧(pin)(pin)血(xue)。白細胞(bao)改變較少(shao)，酸中(zhong)毒和(he)感染時可使白細胞(bao)數增高。血(xue)小(xiao)板數偏(pian)低或正常，但(dan)功能降(jiang)低，紅(hong)細胞(bao)沉降(jiang)率(lv)因(yin)貧(pin)(pin)血(xue)和(he)低蛋白血(xue)癥(zheng)常加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比(bi)重較低(di)，多在1.018以下，嚴重時固定(ding)在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋(shi)試驗時，夜尿量(liang)大(da)于日尿量(liang)，各次尿比重均(jun)不超(chao)過1.020，最高(gao)和(he)最低(di)的(de)尿比重差小于0.008。②尿量減少，多在1000ml/天以下(xia)，到晚期肌(ji)酐清除率降至1.0～2.0ml/秒(miao)以下時，則可無尿。③尿蛋(dan)白為(wei)+～+++，晚期因腎小(xiao)球(qiu)絕大部分已毀壞，尿蛋(dan)白反而減少。④尿沉渣檢查可有(you)為數不等(deng)的紅細(xi)胞(bao)、白細(xi)胞(bao)、上皮細(xi)胞(bao)和顆粒(li)管(guan)型(xing)，如能發現粗(cu)而短、均(jun)質性、邊緣(yuan)有(you)裂口(kou)的蠟(la)樣管(guan)型(xing)，對診斷有(you)意義(yi)。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時(shi)，血肌酐會(hui)明顯(xian)升高，并伴有(you)代(dai)謝性(xing)酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣偏低，常(chang)在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定(ding)。

5、其他檢查

（1）X線(xian)檢查：尿毒癥病(bing)人可作腹部X線平片檢(jian)查，目的(de)(de)是觀(guan)察腎(shen)(shen)臟的(de)(de)大小(xiao)和形態，有無泌尿系統(tong)內結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化(hua)。嚴重(zhong)腎(shen)(shen)功(gong)能不全時，因腎(shen)(shen)臟排泄(xie)造(zao)(zao)影(ying)(ying)劑(ji)的(de)(de)功(gong)能差(cha)，注射造(zao)(zao)影(ying)(ying)劑(ji)后多不顯影(ying)(ying)，故一般(ban)不宜作(zuo)造(zao)(zao)影(ying)(ying)檢(jian)查。

（2）放(fang)射性核素腎圖、腎掃描檢查，對了解兩(liang)側(ce)腎臟的大小、血(xue)流量、分(fen)泌和排泄功能，均有幫助。

（3）腎超聲、CT，對(dui)確定腎(shen)的位置、大小、厚(hou)度以及腎(shen)盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通(tong)常情況下(xia)，尿(niao)(niao)毒癥(zheng)患者雙腎(shen)萎縮，皮(pi)質變薄。但糖尿(niao)(niao)病、狼瘡、血管炎(yan)等繼(ji)發性病因導致的尿(niao)(niao)毒癥(zheng)患者雙腎(shen)可以無明顯縮小，但B超(chao)下皮質回聲(sheng)增(zeng)強。

腎臟超聲檢(jian)查，具有(you)經濟、方便、無創(chuang)、快捷等(deng)(deng)優點，能判斷腎臟的(de)大小(xiao)、皮質回聲等(deng)(deng)，臨床上得到廣(guang)泛應(ying)用。

疾病(bing)治(zhi)療(liao)慢性腎功能不全進展(zhan)至尿毒癥期時需要(yao)腎臟替代治(zhi)療(liao)。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以(yi)上，如果這(zhe)時(shi)一直拖(tuo)延而(er)不(bu)采取替代(dai)治療，那么毒(du)素(su)存(cun)留體內(nei)，對身(shen)體其它的(de)臟器(qi)也會帶來(lai)不(bu)可逆的(de)損害，如心臟、消化系(xi)統(tong)、骨骼、血液系(xi)統(tong)等。而(er)尿(niao)毒(du)癥是(shi)藥物治療不(bu)可能治愈的(de)疾病，不(bu)存(cun)在(zai)所謂的(de)能治愈尿(niao)毒(du)癥的(de)“靈丹妙藥”。因此尿(niao)毒(du)癥患者應該(gai)毫不(bu)猶豫地及(ji)時(shi)采取腎臟替代(dai)治療，即(ji)透析治療。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行造瘺手術，聯(lian)系好長期透(tou)析治(zhi)療的血透(tou)中心等。而準備腹膜透(tou)析的患者，需提(ti)前2～4周做(zuo)好腹膜透析(xi)管的置入術(shu)。

尿毒癥急癥

常見(jian)的尿(niao)毒(du)癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能導(dao)致心跳驟停，危及生命，需及時搶救：①鈣劑對(dui)抗高鉀(jia)對(dui)心肌的毒性，常(chang)用10%葡萄糖酸鈣10～20ml加入(ru)等量高滲葡(pu)萄糖，緩慢(man)靜推，時間不(bu)少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常(chang)無改善或雖有效但很(hen)快又再發(fa)，可再次注射；②乳酸(suan)鈉(na)或碳酸(suan)氫鈉(na)可促進(jin)鉀(jia)(jia)離子進(jin)入(ru)細(xi)胞內，拮抗鉀(jia)(jia)對心臟的抑(yi)制(zhi)，增加尿鉀(jia)(jia)排(pai)出；③葡萄糖(tang)和(he)胰島(dao)素聯合應用(yong)（4g葡(pu)萄糖：1U胰島(dao)素）可促(cu)進(jin)鉀向細(xi)胞內轉移(yi)；④口服或注射排(pai)鉀利(li)尿劑(ji)（呋(fu)塞米(mi)、托拉塞米(mi)等(deng)）促(cu)進(jin)腎(shen)臟排(pai)鉀；⑤口服陽離子(zi)交換樹(shu)脂，促(cu)進(jin)鉀從(cong)腸(chang)道排(pai)泄(xie)；⑥高鉀非常嚴重(zhong)（>6.5mmol/l），而上(shang)述(shu)處(chu)理效果不佳時(shi)可行(xing)血(xue)(xue)液透析(xi)治療降低血(xue)(xue)鉀。心(xin)衰(shuai)肺(fei)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫尿毒癥患者(zhe)腎臟(zang)調節水(shui)(shui)(shui)(shui)鈉平衡的功(gong)能減(jian)退甚(shen)至喪失，尿量(liang)減(jian)少，容易(yi)形成容量(liang)負(fu)荷(he)過(guo)重，嚴(yan)重時(shi)發生(sheng)心(xin)衰(shuai)、肺(fei)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫，危及生(sheng)命(ming)。其預防及治療措施包括：①控制水(shui)(shui)(shui)(shui)的攝(she)入，使入水(shui)(shui)(shui)(shui)量(liang)少于出水(shui)(shui)(shui)(shui)量(liang)，必要(yao)時(shi)予(yu)利尿劑；②血(xue)(xue)液透析(xi)超濾脫(tuo)水(shui)(shui)(shui)(shui)治療；③強心(xin)、擴管等治療。代(dai)謝性酸中毒血(xue)(xue)pH<7.2，二氧化碳(tan)結合(he)力<13mmol/l，有代謝性酸中毒的臨床表現（食欲不振、嘔吐、虛弱無(wu)力(li)、呼吸深長等）。處理措施：①靜脈補充(chong)碳酸氫鈉：5%碳(tan)酸氫鈉(na)溶液靜滴；②血液透析糾正(zheng)酸堿平衡紊(wen)亂。毒(du)素水平高，血肌酐(gan)≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒(du)癥癥狀明顯時(shi)，需要急(ji)(ji)診血液透(tou)析(xi)(xi)清除毒(du)素；出(chu)現心(xin)包(bao)炎、消(xiao)化道出(chu)血等嚴重并發癥時(shi)。以上情況需要緊急(ji)(ji)透(tou)析(xi)(xi)治療時(shi)，需要經中心(xin)靜脈(mo)插管建立(li)血流通(tong)路，初次(ci)透(tou)析(xi)(xi)患者可能發生(sheng)透(tou)析(xi)(xi)失衡綜合征，因此首次(ci)透(tou)析(xi)(xi)時(shi)間較(jiao)短，一般在2個小時(shi)左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至(zhi)3次，每次大約4個小時，其(qi)優點在(zai)于每次血透(tou)后體(ti)內積存的(de)廢物(wu)較少，每周都有固定的(de)時間回(hui)到(dao)醫(yi)院進行治療(liao)，如有病(bing)情變化，可得到(dao)及時的(de)處理，透(tou)析過程中(zhong)有專業醫(yi)療(liao)人員(yuan)操作，無需自(zi)己動手。

缺點也很明顯：每次(ci)需(xu)要扎(zha)針(zhen)；貧血(xue)(xue)比較(jiao)嚴重；透(tou)析(xi)前后(hou)血(xue)(xue)壓會受影響，對心血(xue)(xue)管疾病和糖尿病病人較(jiao)不利；需(xu)要嚴格控制(zhi)飲(yin)食(shi)；透(tou)析(xi)前較(jiao)易產生不適(shi)；無(wu)法任意(yi)更改透(tou)析(xi)時間(jian)；感染乙型肝炎(yan)和丙型肝炎(yan)的風險大大增加(jia)。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后（夜間可保(bao)留8-10小時(shi)），把這(zhe)些含(han)有廢物的腹(fu)透(tou)(tou)液從腹(fu)腔里放出來(lai)，再灌進去(qu)新的腹(fu)透(tou)(tou)液。這(zhe)樣每天更(geng)換3-4次(ci)，就可不斷地排出(chu)體內的毒(du)素(su)和多余(yu)水份了。患者及其家(jia)屬經(jing)過教育、培訓，掌握腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)操作后(hou)，可自行在(zai)家(jia)中進行腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)。若借助全自動腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)機，每(mei)日(ri)夜晚在(zai)睡眠中執行透(tou)析(xi)(xi)即可，白天的時(shi)間可以正(zheng)常的工(gong)作、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保(bao)護殘余腎功能比血(xue)透好：腹(fu)(fu)透是最接近生理狀態的治(zhi)療方案，腹(fu)(fu)透過(guo)程(cheng)中沒有(you)血(xue)流動力學、體液(ye)容量(liang)和生化的驟變，從而減(jian)少(shao)因內環境不(bu)穩(wen)定而產生的透析并發癥，如心(xin)血(xue)管病變、高血(xue)壓、低血(xue)壓、心(xin)律失常等。治(zhi)療過(guo)程(cheng)中不(bu)會造(zao)成腎臟(zang)缺(que)血(xue)，有(you)利于保(bao)護殘余腎功能。

⑵適用范圍(wei)廣：腹膜透(tou)析心血(xue)(xue)管的(de)穩定性好，是伴有嚴重心血(xue)(xue)管疾(ji)(ji)病(bing)(bing)、腦血(xue)(xue)管疾(ji)(ji)病(bing)(bing)、糖尿病(bing)(bing)以及老(lao)年患者首選的(de)透(tou)析方式；腹透(tou)的(de)飲食限制較(jiao)少(shao)，患者營養狀態較(jiao)好，對(dui)兒童的(de)生長發育影響少(shao)，且免除(chu)血(xue)(xue)透(tou)穿刺(ci)的(de)痛苦；腹透(tou)不需要動靜脈瘺，避免了糖尿病(bing)(bing)患者因周圍(wei)血(xue)(xue)管病(bing)(bing)變而導致的(de)動靜脈瘺閉(bi)塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋(dan)白及(ji)磷的清除較(jiao)好。故腹透(tou)能改善(shan)尿毒癥的癥狀、對(dui)貧血、神經病變的改善(shan)優(you)于血透(tou)。

⑷發生乙型和丙型病毒(du)性(xing)肝炎感染的機會少。

⑸長期(qi)透析(xi)(xi)發生透析(xi)(xi)骨(gu)病(bing)的程度亦優(you)于血透。

⑹可(ke)在家中(zhong)進行透(tou)析，不用去醫(yi)院(yuan)，不影響工(gong)作(zuo)、學習和旅游，治(zhi)療費(fei)用較(jiao)低(di)，生活質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)膜透(tou)析需(xu)要(yao)在腹(fu)腔內(nei)置入腹(fu)透(tou)管，且(qie)透(tou)析過程(cheng)中存在頻繁(fan)的(de)(de)更換腹(fu)透(tou)液等操(cao)(cao)作，如果患者或家屬沒(mei)有嚴格掌(zhang)握好無菌操(cao)(cao)作，容易感染，導致腹(fu)膜炎。但隨著(zhu)腹(fu)膜透(tou)析裝(zhuang)置的(de)(de)改進，腹(fu)透(tou)專科醫生、護士對患者的(de)(de)教(jiao)育(yu)和培訓(xun)的(de)(de)加強，生活、居(ju)住衛生條件的(de)(de)改善，腹(fu)膜透(tou)析感染的(de)(de)發生率已經(jing)大大的(de)(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹(fu)膜(mo)透析治療下生(sheng)活、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維生(sheng)素D3等的(de)產生。因此維持性(xing)血液透析或腹膜透析的(de)病人(ren)，仍然需(xu)要視病情使用(yong)EPO、骨化三醇等(deng)藥物治療。而(er)并非(fei)某些患(huan)者認(ren)為的(de)“做上透(tou)析就不用(yong)吃藥了(le)”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例(li)，大(da)約每(mei)150個等待的(de)病人，只有一(yi)人可(ke)能得到腎(shen)移植(zhi)的(de)機會(hui)，而供(gong)體短缺已成為限制器官移植(zhi)的(de)一(yi)個瓶頸。因此絕大多數尿毒癥(zheng)患者(zhe)需要長期維持性血(xue)液透(tou)析或腹膜透(tou)析治療。根據機構統計數據，我國在治透(tou)析患者(zhe)約為10萬(wan)人，血透患者(zhe)約(yue)占90%，腹透患者僅占10%。