骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是一組克隆性(xing)(xing)(xing)造血(xue)(xue)(xue)干(gan)細胞(bao)疾病(bing)(bing)，其特(te)征為(wei)血(xue)(xue)(xue)細胞(bao)減(jian)少，髓系細胞(bao)一系或多(duo)(duo)系病(bing)(bing)態(tai)造血(xue)(xue)(xue)，無效造血(xue)(xue)(xue)及高風(feng)險向(xiang)白血(xue)(xue)(xue)病(bing)(bing)轉(zhuan)化(hua)。國際預后評分系統(tong)（IPSS）推薦(jian)的血(xue)(xue)(xue)細胞(bao)減(jian)少的標準(zhun)為(wei)Hb<100g/L,中性(xing)(xing)(xing)粒細胞(bao)絕(jue)對值（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)(xue)(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但實際診斷MDS時，不要求一定達到這么低(di)。多(duo)(duo)數MDS病(bing)(bing)例(li)以(yi)進(jin)行性(xing)(xing)(xing)的骨(gu)髓衰(shuai)竭(jie)為(wei)特(te)征，并最終都會發展成為(wei)AML，但是不同(tong)亞型轉(zhuan)白率(lv)也不同(tong)，某些患者(zhe)的生(sheng)物學特(te)征是相對惰性(xing)(xing)(xing)的，病(bing)(bing)程較(jiao)長(chang)，轉(zhuan)白率(lv)很低(di)。

在MDS定義(yi)明確后(hou)，診(zhen)斷(duan)和(he)分型中(zhong)主要難(nan)點在那(nei)些外(wai)周血和(he)骨髓原始細胞不增(zeng)(zeng)多病(bing)(bing)例上(shang)，尤其當(dang)病(bing)(bing)態造(zao)(zao)血不顯著時；或與(yu)營養缺乏、化(hua)學藥(yao)物、中(zhong)毒、造(zao)(zao)血生長(chang)因(yin)子、炎癥(zheng)及感染繼發(fa)的(de)病(bing)(bing)態造(zao)(zao)血鑒別；以(yi)及骨髓低(di)增(zeng)(zeng)生或伴隨纖維(wei)化(hua)等情(qing)況，不能(neng)(neng)獲得足夠細胞分析(xi)可(ke)能(neng)(neng)的(de)疾(ji)病(bing)(bing)過程。低(di)增(zeng)(zeng)生性MDS及MDS伴骨髓纖維(wei)化(hua)診(zhen)斷(duan)常常很(hen)困難(nan)。

病因

多少MDS病因未明(ming)。

診斷流程

注(zhu)：VitB12：維生(sheng)(sheng)素B12，FA：葉(xie)酸(suan)(suan)，Epo：促紅(hong)細胞生(sheng)(sheng)成素，PAS：過碘雪夫酸(suan)(suan)染色，POX：過氧化酶，FISH：熒光(guang)原位(wei)雜交，PDGFR：血小(xiao)板衍生(sheng)(sheng)生(sheng)(sheng)長因子受體，HIV：人類免疫缺陷病毒，PNH：陣發性睡眠性血紅(hong)蛋白尿癥(zheng)，LGL：大顆(ke)粒淋巴細胞白血病

診斷標準

建議參照維也(ye)納標準（表2）。MDS診斷需要(yao)滿足兩(liang)個必(bi)要(yao)條件和一個確定標準。

當患者未(wei)達(da)到確定標準，如：不典型(xing)的(de)染色體異常，病態造血<10%，原(yuan)始細(xi)胞(bao)比例(li)4%等，而臨床表(biao)現高(gao)度疑(yi)(yi)似MDS，如輸血依賴的(de)大細(xi)胞(bao)性(xing)貧血，應進行MDS輔(fu)(fu)助(zhu)診斷標準的(de)檢(jian)測（見表(biao)2），符合(he)者基(ji)本為伴有(you)骨髓(sui)功(gong)能(neng)(neng)衰竭(jie)的(de)克隆性(xing)髓(sui)系(xi)疾病，此類(lei)患者診斷為高(gao)度疑(yi)(yi)似MDS。若輔(fu)(fu)助(zhu)檢(jian)測未(wei)能(neng)(neng)夠進行，或結(jie)果呈陰性(xing)，則對患者進行隨訪，或暫時歸為意義未(wei)明的(de)特發(fa)性(xing)血細(xi)胞(bao)減少(shao)癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢(jian)查以明確診斷。

MDS的形態學異常

原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)標準：Ⅰ型為無嗜天青(qing)顆粒(li)的原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)，Ⅱ型為含(han)有嗜天青(qing)顆粒(li)但未出現(xian)核(he)旁高爾基(ji)區的原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)。出現(xian)核(he)旁高爾基(ji)區者(zhe)則為早(zao)幼(you)粒(li)細(xi)胞(bao)(bao)。

病理活檢是骨髓涂片的必要(yao)補充（表(biao)4）。要(yao)求在(zai)髂后上棘取骨髓組織長度(du)不(bu)得少于1.5cm。所有懷疑為MDS的患者均應進行(xing)免疫組化（immunohistochemical, IHC）檢測（表(biao)5）。

細胞遺傳學檢測

對所有懷疑MDS的(de)患者均應進行染色(se)(se)體核型檢(jian)(jian)測，需檢(jian)(jian)測20～25個(ge)骨髓細(xi)胞的(de)中期(qi)分裂相（表6）。對疑似MDS者，染色(se)(se)體檢(jian)(jian)查(cha)失敗(bai)時，進行FISH檢(jian)(jian)測，至(zhi)少(shao)包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和(he)p53。

對懷疑(yi)MDS疾(ji)病進展者，在隨(sui)訪(fang)中應(ying)檢測染(ran)色體核型，一(yi)般6～12月(yue)檢查一(yi)次。

基因表達譜和點突變檢測

在MDS中，基于CD34+細(xi)胞或CD133+細(xi)胞的(de)基因(yin)表達譜（gene expression profiling, GEP）的(de)檢測(ce)，能發現特(te)異的(de)，有預后意(yi)義的(de)，并與(yu)(yu)FAB、WHO或IPSS亞型存(cun)(cun)在一定(ding)相關性的(de)基因(yin)標記。但是在高危MDS與(yu)(yu)繼發性AML，低危MDS與(yu)(yu)正常人間，這些(xie)GEP異常存(cun)(cun)在重疊(die)。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式細胞技術(shu)在MDS中應用

目前尚(shang)未發現MDS患(huan)者特異性(xing)的抗原標志(zhi)或標志(zhi)組合，但流式細胞術在反(fan)應性(xing)骨(gu)髓(sui)改變與克隆(long)性(xing)髓(sui)系腫瘤患(huan)者的鑒別診斷中有意義，見表7。

鑒別診斷

診斷MDS的主(zhu)要(yao)問(wen)題是(shi)(shi)要(yao)確定骨(gu)髓(sui)增(zeng)生(sheng)異常是(shi)(shi)否由克(ke)隆性(xing)疾病(bing)或其它因(yin)素所導致。病(bing)態造(zao)血本(ben)身并不是(shi)(shi)克(ke)隆性(xing)疾病(bing)的確切(qie)證據。

（1）營養性因素，中(zhong)毒或(huo)其它原(yuan)因可(ke)以(yi)引起病態(tai)造血的改變，包(bao)括Vit B12和FA缺(que)乏，人體必需元素的缺(que)乏以(yi)及接觸重金屬，尤其是砷劑和其他一些常用的藥物、生物試(shi)劑等(deng)。

（2）先天(tian)性(xing)(xing)血(xue)液(ye)系統(tong)疾病(bing)(bing)，如先天(tian)性(xing)(xing)紅(hong)(hong)(hong)細(xi)(xi)胞(bao)生成異常性(xing)(xing)貧(pin)血(xue)（CDA）可引起紅(hong)(hong)(hong)系病(bing)(bing)態造血(xue)。微小病(bing)(bing)毒B19感染可以(yi)引起幼(you)(you)稚紅(hong)(hong)(hong)細(xi)(xi)胞(bao)減少，并伴有巨(ju)大巨(ju)幼(you)(you)樣的幼(you)(you)稚紅(hong)(hong)(hong)細(xi)(xi)胞(bao)。免疫抑制(zhi)劑麥考酚(fen)酸酯也可以(yi)導(dao)致幼(you)(you)稚紅(hong)(hong)(hong)細(xi)(xi)胞(bao)減少。

（3）藥物(wu)因(yin)素，復方新諾明可(ke)以導致(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)性(xing)粒細胞核分(fen)葉減(jian)少，易(yi)與MDS中(zhong)(zhong)的(de)(de)病態造血相混淆。化療可(ke)引(yin)起顯著的(de)(de)髓(sui)系細胞病態造血。G-CSF會導致(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)性(xing)粒細胞形(xing)態學的(de)(de)改變，如(ru)胞質顆(ke)粒顯著增多，核分(fen)葉減(jian)少；外(wai)周血中(zhong)(zhong)可(ke)見原(yuan)始細胞，但很少超(chao)過(guo)10%，骨(gu)髓(sui)中(zhong)(zhong)原(yuan)始細胞比例一般正常，但是也可(ke)以升高。

了(le)解臨床(chuang)病史包括藥物和化學試(shi)劑的接觸史很重要，鑒(jian)別骨(gu)髓增生異常時，尤其是原(yuan)始細(xi)胞(bao)不高的病例(li)，要考慮非克(ke)隆性疾(ji)病。若診(zhen)斷(duan)困難，可在幾(ji)個(ge)月后再行骨(gu)髓及細(xi)胞(bao)遺傳學檢查(cha)。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也(ye)可出現全(quan)血(xue)細(xi)胞減(jian)少和(he)(he)病態造血(xue)，但PNH檢(jian)測可發現CD55+、CD59+細(xi)胞減(jian)少，Flaer可發現粒細(xi)胞和(he)(he)單核(he)細(xi)胞的GPI錨連蛋白缺失，Ham試(shi)驗陽性及血(xue)管(guan)內溶(rong)血(xue)的改變。

自身(shen)抗體(ti)導致的(de)全血(xue)細(xi)胞減少(shao)，也(ye)能(neng)見到病態造(zao)血(xue)，Coombs試驗陽性和流(liu)式細(xi)胞術(shu)能(neng)檢測到造(zao)血(xue)細(xi)胞相關自身(shen)抗體(ti)，而且應用(yong)糖(tang)皮質激(ji)素(su)、免疫抑制劑常于(yu)短(duan)期(qi)內出現較好的(de)治療(liao)反應。

（5）甲狀(zhuang)腺疾病也可出現全血(xue)細(xi)胞減少(shao)和病態造血(xue)，但甲狀(zhuang)腺功能檢查異常。

（6）實體(ti)腫瘤也可(ke)(ke)出現(xian)全血細胞減少和病態造血，可(ke)(ke)行相關檢查排除。

分型

1982年FAB協(xie)作組提出以形態學為(wei)(wei)基(ji)礎的FAB標準（表(biao)8），主要(yao)根據MDS患者外(wai)周血(xue)(xue)(xue)和骨(gu)髓細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)病(bing)態造血(xue)(xue)(xue)、特(te)別是原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)比例、環形鐵粒幼(you)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)數(shu)、Auer小體(ti)及外(wai)周血(xue)(xue)(xue)單(dan)核細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)數(shu)量，將MDS分為(wei)(wei)5型(xing)：難(nan)(nan)治(zhi)性(xing)(xing)(xing)(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)（refractory anemia，RA）、環形鐵粒幼(you)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)性(xing)(xing)(xing)(xing)難(nan)(nan)治(zhi)性(xing)(xing)(xing)(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難(nan)(nan)治(zhi)性(xing)(xing)(xing)(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)伴原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)增多(duo)（RA with excess blasts，RAEB）、難(nan)(nan)治(zhi)性(xing)(xing)(xing)(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)伴原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)增多(duo)轉化(hua)型(xing)（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性(xing)(xing)(xing)(xing)粒-單(dan)核細(xi)胞(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)白血(xue)(xue)(xue)病(bing)（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年(nian)(nian)WHO開始(shi)修訂FAB的(de)分型方案(an)，于2001年(nian)(nian)發表(biao)。WHO分類已被廣泛接受，并得到多(duo)(duo)個獨立(li)研究(jiu)組的(de)證實。最新的(de)2008年(nian)(nian)WHO分類包括以(yi)下變(bian)化(hua)（表(biao)9），（1）對標(biao)本采集、原始(shi)細(xi)胞(bao)和原始(shi)細(xi)胞(bao)系的(de)分析(xi)、遺傳學改(gai)(gai)變(bian)的(de)分析(xi)都(dou)做(zuo)了明確指導，（2）MDS/MPN的(de)診(zhen)斷和區分，（3）將(jiang)(jiang)具有(you)(you)MDS主要(yao)的(de)特異(yi)性改(gai)(gai)變(bian)，如(ru)血(xue)細(xi)胞(bao)減(jian)少，但是骨髓中沒有(you)(you)明確的(de)形態學證據，稱為待定(ding)MDS，（4）增列了難治性血(xue)細(xi)胞(bao)減(jian)少伴單系病態造血(xue)的(de)亞型，（5）將(jiang)(jiang)伴有(you)(you)多(duo)(duo)系病態造血(xue)的(de)環形鐵(tie)粒幼細(xi)胞(bao)（RCMD-RS）歸入RCMD。

*極少數MDS患者原始細(xi)胞的(de)CD34陰性，但CD117陽性。原始細(xi)胞類胰(yi)蛋白酶反應很(hen)弱或陰性。

#單核/巨噬(shi)細胞(bao)用于鑒別未成(cheng)熟單核細胞(bao)和原(yuan)始細胞(bao)(CMML vs. AML)。

*形態學未(wei)達到標(biao)準，僅有該細胞遺傳學異常不能作為(wei)診斷MDS的確切證據，如果同時伴有持續性血細胞減少，可以考慮(lv)擬診MDS。

①兩系血細胞減少偶(ou)見(jian)，全血細胞減少應(ying)診斷為MDS-U。

②如(ru)果骨髓中原始(shi)細胞<5%，外周血(xue)中2-4%，則診斷為RAEB-1。如(ru)RCUD和RCMD患(huan)者(zhe)外周血(xue)原始(shi)細胞為1%，應(ying)診斷為MDS-U。

③伴有Auer小體，原始細胞(bao)在(zai)外周血中(zhong)<5%，骨髓中(zhong)<10%，應診斷為RAEB-2

治療

MDS治療(liao)主要(yao)解(jie)決兩大問題：骨髓衰(shuai)竭及并發癥、AML轉化。就患者(zhe)(zhe)群體(ti)而言，MDS患者(zhe)(zhe)自(zi)然病(bing)程和(he)預(yu)后的(de)差異性很大，治療(liao)宜個體(ti)化。根據MDS患者(zhe)(zhe)的(de)預(yu)后積分，同時結(jie)合患者(zhe)(zhe)年齡、體(ti)能狀況、依(yi)從性等進(jin)行綜合評定，選擇治療(liao)方案。低危組(zu)(zu)MDS治療(liao)包括成(cheng)分血(xue)輸注，造(zao)血(xue)因子治療(liao)，免疫調(diao)節劑(ji)，表(biao)觀遺(yi)傳(chuan)學(xue)藥物治療(liao)。低危組(zu)(zu)患者(zhe)(zhe)一般(ban)不(bu)推薦化療(liao)及造(zao)血(xue)干細胞移植，但年輕低危組(zu)(zu)患者(zhe)(zhe)能耐受高強度治療(liao)，有(you)望產生更好的(de)效果/風險比(bi)和(he)無進(jin)展生存及總生存率。

高(gao)危(wei)組MDS預后較差，易轉化為AML，需要(yao)高(gao)強(qiang)度治療(liao)，包括化療(liao)和造血干細(xi)胞移(yi)植。高(gao)強(qiang)度治療(liao)有(you)較高(gao)的治療(liao)相關并(bing)發癥和死亡率，不適合所有(you)患者。

本(ben)(ben)病目(mu)前尚缺乏(fa)有效的(de)根本(ben)(ben)治(zhi)療(liao)法因此(ci)治(zhi)療(liao)應根據病情(qing)要(yao)術(shu)治(zhi)療(liao)個(ge)體化，由于(yu)大多數為老年，一般體質差，不能耐(nai)受強烈(lie)化療(liao)，因此(ci)在治(zhi)療(liao)時要(yao)權衡利弊。

支持治療

包(bao)括輸血、促紅細(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)成素（Epo）、粒細(xi)胞(bao)(bao)集落刺(ci)激(ji)(ji)因子（G-CSF）或(huo)粒-巨噬細(xi)胞(bao)(bao)集落刺(ci)激(ji)(ji)因子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所采用(yong)。支持(chi)治療的主要目的是改(gai)善MDS癥狀(zhuang)、預防感染出血和提高生(sheng)活質量。

1輸血

除(chu)MDS自(zi)身疾(ji)病原(yuan)因導致貧(pin)血(xue)(xue)以外，其他多種因素(su)可加重貧(pin)血(xue)(xue)，如營養不良(liang)、出血(xue)(xue)、溶(rong)血(xue)(xue)和感(gan)染等。在改善貧(pin)血(xue)(xue)中，這(zhe)些(xie)因素(su)均應(ying)得到處理。

一般(ban)在Hb<60g/L，或(huo)伴有明顯貧血癥狀時輸注(zhu)紅細胞。老年、代償反應(ying)能力受限、需氧量增加，可放寬輸注(zhu)，不(bu)必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血(xue)清(qing)鐵蛋白(bai)（SF）測定評價鐵超負(fu)荷(he)(he)，能間接反(fan)映機(ji)體鐵負(fu)荷(he)(he)，但SF水(shui)平波動較大，易受(shou)感染、炎癥、腫(zhong)瘤、肝(gan)病及酗酒等影響。對于紅(hong)細胞輸注(zhu)依賴患者，應(ying)每年監測3～4次SF。接受(shou)去鐵治療的患者，應(ying)依所選藥物的使用指南進行鐵負(fu)荷(he)(he)監測，并(bing)定期評價受(shou)累(lei)器官功能。

去(qu)鐵治(zhi)療(liao)（iron chelation therapy, ICT）可以降低(di)SF水平、肝臟和心(xin)臟中鐵含(han)量(liang)，治(zhi)療(liao)有(you)(you)效與藥物(wu)使用時(shi)間、劑(ji)量(liang)、患者耐受性及同時(shi)的輸(shu)血(xue)量(liang)有(you)(you)關。SF降至500 μg/L以下且患者不(bu)再(zai)需要輸(shu)血(xue)時(shi)可終止去(qu)鐵治(zhi)療(liao)，若去(qu)鐵治(zhi)療(liao)不(bu)再(zai)是(shi)患者的最(zui)大(da)收益點時(shi)也可終止去(qu)鐵治(zhi)療(liao)。常用藥物(wu)有(you)(you)：去(qu)鐵胺(an)、去(qu)鐵酮、地拉羅司。

3血小板輸注

建議存在血(xue)小板(ban)消(xiao)耗危險因素者（感(gan)染、出血(xue)、使用(yong)抗生素或抗人胸(xiong)腺細胞免疫球蛋白等）輸(shu)注點為(wei)20×10^9/L，而病情穩定者輸(shu)注點為(wei)10×10^9/L。

4促中性粒(li)細胞治療

中(zhong)性粒細(xi)胞缺(que)乏(fa)患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中(zhong)性粒細(xi)胞>1×10^9/L。不(bu)推薦MDS常規使用抗(kang)生素預防感染治療。

5促紅(hong)系生成治療

Epo是低危MDS、輸血依賴者主要的初始(shi)治(zhi)療，加用(yong)(yong)G-CSF可以(yi)增加紅系反應(ying)，持續(xu)6周(zhou)。對無反應(ying)者，可加量(liang)Epo應(ying)用(yong)(yong)，繼續(xu)治(zhi)療6周(zhou)。對治(zhi)療有反應(ying)者，一旦取得(de)最大療效，逐漸(jian)減量(liang)G-CSF、Epo的應(ying)用(yong)(yong)，直至用(yong)(yong)最小的劑量(liang)維(wei)持原療效。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥或(huo)聯合環孢素進行IST選擇以下患(huan)者可能有(you)效：無克隆性(xing)證(zheng)據的≤60歲的低(di)危(wei)/中危(wei)-1患(huan)者，或(huo)者骨髓(sui)低(di)增(zeng)生，HLA-DR15或(huo)伴小(xiao)的PNH克隆。不推薦原(yuan)始細胞>5%，伴染(ran)色(se)體-7或(huo)者復雜(za)核型者使用IST。

近有前瞻性隨機對照(zhao)的(de)研究發現IST與(yu)最佳支持(chi)治(zhi)(zhi)療生存期相當。對于MDS采(cai)用抑制T細胞功(gong)能的(de)治(zhi)(zhi)療需慎重。

免疫調節治療

免(mian)疫(yi)調(diao)節藥物（IMiDs）

沙利(li)度胺（thalidomide）治療后血液(ye)學改善以紅系為主，療效(xiao)持(chi)久(jiu)，但中性粒細胞和血小板改善罕見。尚(shang)沒能夠證實劑量與(yu)反應率(lv)間的關系，長期應用耐受性差。

來(lai)(lai)(lai)那度(du)(du)胺(an)（lenalidomide）對染色體5q-異(yi)(yi)常(chang)者(zhe)效(xiao)果(guo)很好，但是標準劑量（來(lai)(lai)(lai)那度(du)(du)胺(an)10mg/d，共(gong)21天）骨髓抑(yi)制(zhi)比例(li)高(gao)；對于(yu)復雜染色體異(yi)(yi)常(chang)和(he)伴p53基因突(tu)變(bian)者(zhe)，使用來(lai)(lai)(lai)那度(du)(du)胺(an)會導(dao)致疾病進展(zhan)，促(cu)進轉白。建議5q-患者(zhe)先使用Epo，無效(xiao)后(hou)換用來(lai)(lai)(lai)那度(du)(du)胺(an)。在使用來(lai)(lai)(lai)那度(du)(du)胺(an)前和(he)過程中檢測染色體和(he)p53的突(tu)變(bian)情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)扎(zha)胞(bao)苷（Azacitidine，AZA）和5-阿(a)扎(zha)-2?-脫氧(yang)胞(bao)苷（Decitabine，地西他(ta)濱(bin)）可降低細(xi)胞(bao)內DNA總體甲基(ji)(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)程(cheng)(cheng)度，并引發(fa)基(ji)(ji)(ji)因表達(da)改變。兩(liang)種藥(yao)物(wu)低劑量(liang)時(shi)(shi)有去(qu)甲基(ji)(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)作用，高(gao)劑量(liang)時(shi)(shi)有細(xi)胞(bao)毒作用。阿(a)扎(zha)胞(bao)苷和地西他(ta)濱(bin)在MDS治療(liao)中的(de)具體劑量(liang)方案仍(reng)在優化(hua)(hua)(hua)中。高(gao)危MDS患者(zhe)，是應用去(qu)甲基(ji)(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)藥(yao)物(wu)的(de)適宜對(dui)(dui)象(xiang)(xiang)；對(dui)(dui)于低危患者(zhe)并發(fa)嚴重血細(xi)胞(bao)減(jian)少和/或輸血依賴，也是去(qu)甲基(ji)(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)藥(yao)物(wu)治療(liao)的(de)合(he)適對(dui)(dui)象(xiang)(xiang)。療(liao)程(cheng)(cheng)增加(jia)可提高(gao)AZA或地西他(ta)濱(bin)治療(liao)有效率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患(huan)者(zhe)應用(yong)AZA 75mg/m2皮下注(zhu)射或靜脈(mo)輸注(zhu)共(gong)7天(tian)，28天(tian)為(wei)1療程為(wei)目前推(tui)薦(jian)方案(an)。

AZA可明顯改(gai)善(shan)患者生活(huo)質(zhi)量，減少輸血需求，明顯延(yan)遲高危MDS患者向AML轉化或死(si)亡的時間。即使患者未(wei)達CR，AZA也能改(gai)善(shan)生存(cun)。

在毒性能耐受(shou)及外周血象提示病情(qing)無(wu)進展的(de)前提下，AZA治療6個療程無(wu)改善者，換用其他藥物。

2地西他濱

地西他濱推薦(jian)方案為每天(tian)20mg/m2靜脈(mo)輸注(zhu)，共(gong)5天(tian)，4周1療程(cheng)。

多數患者在(zai)第(di)2療程(cheng)結束起效，并且在(zai)同(tong)一時(shi)間點達到最佳效果。通常足量(liang)應用地西他濱3~4療程(cheng)若無效再考慮(lv)終止治(zhi)療。

細胞毒性化療

高危組尤其原(yuan)始細胞增高亞型的MDS預后相對較差，開始宜行類同于AML的治(zhi)療(liao)，完(wan)全緩解(jie)(jie)率(lv)40-60%，但是緩解(jie)(jie)時間短暫。年老者(zhe)常難(nan)以耐受。年輕(qing)（<65歲）、核型正(zheng)常者(zhe)化療(liao)后5年總生存率(lv)約27%。

預(yu)激(ji)方案在小(xiao)劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上加用(yong)G-CSF，并(bing)聯合阿(a)克拉霉(mei)素（ACR）或(huo)高三(san)尖(jian)杉酯堿(HHT)或(huo)去甲氧(yang)柔紅霉(mei)素（Ida）。國內(nei)多(duo)使(shi)用(yong)預(yu)激(ji)方案，由于(yu)(yu)MDS多(duo)見于(yu)(yu)老年(nian)人群(qun)，機(ji)體狀況較(jiao)差(cha)或(huo)常伴有諸如慢(man)性(xing)肺病、心血管病及糖尿病等不適于(yu)(yu)強化(hua)療(liao)的(de)因素，因此(ci)小(xiao)劑量化(hua)療(liao)為這些患(huan)者延(yan)長生(sheng)存期，改善(shan)生(sheng)活(huo)質量提供了一種治療(liao)選擇(ze)。治療(liao)MDS的(de)CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年(nian)齡(ling)對于(yu)(yu)療(liao)效無顯著影響，但年(nian)齡(ling)≥60歲的(de)患(huan)者對化(hua)療(liao)耐受較(jiao)差(cha)。

造血干細胞移植

異(yi)基因(yin)造血(xue)干細(xi)胞移植（Allo-HSCT）可能(neng)治(zhi)愈MDS，但隨(sui)年齡增加移植相關并發癥也有所增加。適應證如下：

1 FAB分類(lei)中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患(huan)者生存期(qi)短(duan)，是Allo-HSCT的適應(ying)證。

2 IPSS系統中的中危-2及高危MDS是進(jin)行Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染(ran)色體核型的患者預后(hou)差，宜進(jin)行Allo-HSCT。

3 嚴重輸血依(yi)賴(lai)，且有明確克隆(long)證據(ju)的低危組患者，應該在(zai)器(qi)官功(gong)能(neng)受損前(qian)進(jin)行(xing)Allo-HSCT。

4 MDS患者有強烈移植意愿(yuan)。

療效和隨訪

MDS國際工作組(zu)（International Working Group, IWG）于2000年(nian)提(ti)出國際統一(yi)療(liao)(liao)效標準，2006年(nian)又做(zuo)了進一(yi)步修訂，使不同臨(lin)床治療(liao)(liao)方案結(jie)果間具有可比(bi)性(xing)。MDS的(de)治療(liao)(liao)主要目(mu)的(de)：改變自然病程和改善(shan)生存質(zhi)量（表10），以此評價(jia)療(liao)(liao)效。