骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是一組克隆性(xing)造血(xue)(xue)干(gan)細胞(bao)(bao)疾病(bing)(bing)，其(qi)特征(zheng)為血(xue)(xue)細胞(bao)(bao)減(jian)少，髓系(xi)(xi)細胞(bao)(bao)一系(xi)(xi)或多(duo)系(xi)(xi)病(bing)(bing)態造血(xue)(xue)，無效(xiao)造血(xue)(xue)及高風(feng)險向白(bai)血(xue)(xue)病(bing)(bing)轉(zhuan)化。國際(ji)預后評(ping)分系(xi)(xi)統（IPSS）推(tui)薦的(de)血(xue)(xue)細胞(bao)(bao)減(jian)少的(de)標準為Hb<100g/L,中性(xing)粒細胞(bao)(bao)絕對(dui)值（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)(xue)小(xiao)板（PLT）<100×10^9/L，但實際(ji)診斷MDS時，不要求(qiu)一定(ding)達到這么低(di)。多(duo)數(shu)MDS病(bing)(bing)例(li)以進行性(xing)的(de)骨髓衰竭(jie)為特征(zheng)，并(bing)最終都會(hui)發(fa)展(zhan)成(cheng)為AML，但是不同亞型轉(zhuan)白(bai)率(lv)也(ye)不同，某(mou)些患者的(de)生(sheng)物學特征(zheng)是相對(dui)惰性(xing)的(de)，病(bing)(bing)程較長(chang)，轉(zhuan)白(bai)率(lv)很(hen)低(di)。

在MDS定義明確(que)后(hou)，診斷和分型中(zhong)主要(yao)難(nan)點在那些外(wai)周血和骨髓(sui)原(yuan)始(shi)細(xi)胞不增(zeng)多病(bing)(bing)例上，尤其當(dang)病(bing)(bing)態(tai)造血不顯(xian)著時；或與營養缺乏、化(hua)學(xue)藥物(wu)、中(zhong)毒、造血生(sheng)(sheng)長因子、炎癥及感染繼發的(de)病(bing)(bing)態(tai)造血鑒別；以及骨髓(sui)低增(zeng)生(sheng)(sheng)或伴(ban)隨纖維化(hua)等情況(kuang)，不能獲得足夠細(xi)胞分析可能的(de)疾(ji)病(bing)(bing)過程。低增(zeng)生(sheng)(sheng)性(xing)MDS及MDS伴(ban)骨髓(sui)纖維化(hua)診斷常常很困(kun)難(nan)。

病因

多少MDS病因(yin)未(wei)明(ming)。

診斷流程

注：VitB12：維生(sheng)素B12，FA：葉酸，Epo：促(cu)紅細胞生(sheng)成素，PAS：過(guo)碘(dian)雪夫酸染色(se)，POX：過(guo)氧化酶，FISH：熒光原位雜交，PDGFR：血小板衍生(sheng)生(sheng)長因子(zi)受體，HIV：人(ren)類免疫缺陷病毒，PNH：陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥，LGL：大顆(ke)粒淋巴(ba)細胞白血病

診斷標準

建議參(can)照維也納標準（表2）。MDS診斷需要(yao)(yao)滿足兩個(ge)必要(yao)(yao)條件(jian)和一個(ge)確定標準。

當患(huan)者未達到確(que)定標準(zhun)，如：不(bu)典(dian)型的染色體異常，病(bing)態造(zao)血<10%，原始(shi)細胞(bao)(bao)比例4%等，而臨床表現高度疑似(si)MDS，如輸血依賴的大細胞(bao)(bao)性貧血，應進(jin)行(xing)MDS輔助(zhu)診斷(duan)標準(zhun)的檢測(ce)(ce)（見(jian)表2），符合者基本(ben)為(wei)伴有骨(gu)髓功能(neng)衰竭的克(ke)隆(long)性髓系(xi)疾(ji)病(bing)，此類(lei)患(huan)者診斷(duan)為(wei)高度疑似(si)MDS。若輔助(zhu)檢測(ce)(ce)未能(neng)夠進(jin)行(xing)，或結果呈陰性，則(ze)對患(huan)者進(jin)行(xing)隨訪，或暫時歸為(wei)意義未明(ming)的特(te)發(fa)性血細胞(bao)(bao)減少癥(zheng)（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢查(cha)以(yi)明(ming)確(que)診斷(duan)。

MDS的形態學異常

原(yuan)始(shi)細胞(bao)(bao)標準：Ⅰ型(xing)為無(wu)嗜天(tian)青顆(ke)粒的原(yuan)始(shi)細胞(bao)(bao)，Ⅱ型(xing)為含有(you)嗜天(tian)青顆(ke)粒但未出現(xian)核旁(pang)高爾基(ji)區(qu)的原(yuan)始(shi)細胞(bao)(bao)。出現(xian)核旁(pang)高爾基(ji)區(qu)者則為早幼粒細胞(bao)(bao)。

病(bing)理活檢是骨髓(sui)涂片(pian)的必(bi)要(yao)(yao)補(bu)充（表(biao)4）。要(yao)(yao)求在髂后(hou)上棘(ji)取骨髓(sui)組(zu)織(zhi)長度不得少于1.5cm。所有(you)懷疑為MDS的患(huan)者均應進行(xing)免(mian)疫組(zu)化（immunohistochemical, IHC）檢測（表(biao)5）。

細胞遺傳學檢測

對所有(you)懷疑MDS的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)均應(ying)進(jin)行染色體核型(xing)檢(jian)測(ce)(ce)，需檢(jian)測(ce)(ce)20～25個(ge)骨髓細胞(bao)的(de)中期分裂(lie)相（表6）。對疑似(si)MDS者(zhe)(zhe)，染色體檢(jian)查失敗時，進(jin)行FISH檢(jian)測(ce)(ce)，至少包(bao)括(kuo)：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷疑MDS疾病(bing)進(jin)展(zhan)者，在隨訪中(zhong)應(ying)檢測(ce)染色(se)體核型，一般(ban)6～12月檢查一次。

基因表達譜和點突變檢測

在(zai)(zai)MDS中，基于CD34+細胞或CD133+細胞的(de)基因表達譜（gene expression profiling, GEP）的(de)檢測(ce)，能發(fa)(fa)現(xian)特異的(de)，有預后意(yi)義的(de)，并與FAB、WHO或IPSS亞型存在(zai)(zai)一定相關性(xing)的(de)基因標記(ji)。但(dan)是在(zai)(zai)高危MDS與繼發(fa)(fa)性(xing)AML，低(di)危MDS與正(zheng)常(chang)(chang)人間，這(zhe)些(xie)GEP異常(chang)(chang)存在(zai)(zai)重(zhong)疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式細(xi)胞技(ji)術在(zai)MDS中應用

目前尚(shang)未(wei)發現MDS患者特異性的抗原標志或標志組合，但流式細胞術在反應(ying)性骨髓(sui)改變與克(ke)隆性髓(sui)系腫瘤患者的鑒別診斷中有意義，見(jian)表7。

鑒別診斷

診斷MDS的(de)主要(yao)問題是要(yao)確定骨(gu)髓增生異常是否由克隆(long)(long)性疾病(bing)或(huo)其它因素(su)所導致。病(bing)態造血(xue)本身并不(bu)是克隆(long)(long)性疾病(bing)的(de)確切證據(ju)。

（1）營養性因素，中毒或(huo)其(qi)它(ta)原(yuan)因可以(yi)(yi)引起病態(tai)造血的(de)(de)改變，包括Vit B12和FA缺乏(fa)，人體必(bi)需元素的(de)(de)缺乏(fa)以(yi)(yi)及接觸重金屬，尤其(qi)是砷劑(ji)和其(qi)他一(yi)些常用(yong)的(de)(de)藥物(wu)、生物(wu)試劑(ji)等。

（2）先天性(xing)血液系統疾病(bing)(bing)，如先天性(xing)紅(hong)細胞(bao)生成異(yi)常性(xing)貧血（CDA）可(ke)(ke)引起紅(hong)系病(bing)(bing)態造血。微小病(bing)(bing)毒B19感染可(ke)(ke)以(yi)引起幼稚(zhi)紅(hong)細胞(bao)減(jian)少，并伴有巨大(da)巨幼樣(yang)的幼稚(zhi)紅(hong)細胞(bao)。免疫抑制劑麥考(kao)酚酸酯也可(ke)(ke)以(yi)導致幼稚(zhi)紅(hong)細胞(bao)減(jian)少。

（3）藥物因素，復方新諾明可(ke)(ke)以導致中(zhong)(zhong)(zhong)性粒細(xi)(xi)胞核(he)分葉(xie)減少，易(yi)與(yu)MDS中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)病(bing)態造(zao)血相混淆(xiao)。化療可(ke)(ke)引起(qi)顯著的(de)髓系細(xi)(xi)胞病(bing)態造(zao)血。G-CSF會導致中(zhong)(zhong)(zhong)性粒細(xi)(xi)胞形態學的(de)改變，如胞質顆粒顯著增多，核(he)分葉(xie)減少；外周血中(zhong)(zhong)(zhong)可(ke)(ke)見原始(shi)細(xi)(xi)胞，但很少超過10%，骨髓中(zhong)(zhong)(zhong)原始(shi)細(xi)(xi)胞比例一般正(zheng)常，但是也可(ke)(ke)以升高。

了解(jie)臨床病(bing)史包括藥物和(he)化(hua)學(xue)試劑的(de)接觸史很重要(yao)，鑒(jian)別(bie)骨(gu)髓增生異常(chang)時，尤其是(shi)原始細胞不高的(de)病(bing)例，要(yao)考慮(lv)非克隆性疾病(bing)。若(ruo)診(zhen)斷(duan)困難，可在幾個月后再行骨(gu)髓及(ji)細胞遺傳學(xue)檢查。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也可出現(xian)全血(xue)(xue)細(xi)(xi)胞減少和病態造血(xue)(xue)，但PNH檢測可發(fa)現(xian)CD55+、CD59+細(xi)(xi)胞減少，Flaer可發(fa)現(xian)粒細(xi)(xi)胞和單核細(xi)(xi)胞的GPI錨(mao)連蛋白(bai)缺失，Ham試驗(yan)陽性及(ji)血(xue)(xue)管內溶(rong)血(xue)(xue)的改變。

自身抗(kang)體(ti)導致的全血細(xi)胞(bao)減少，也能(neng)見到病態造(zao)血，Coombs試(shi)驗陽性(xing)和流(liu)式細(xi)胞(bao)術能(neng)檢測到造(zao)血細(xi)胞(bao)相關自身抗(kang)體(ti)，而(er)且應(ying)用糖皮質激素、免疫抑制劑常于短期內出現較(jiao)好的治療反應(ying)。

（5）甲(jia)狀腺(xian)(xian)疾病也可出現全血細胞減少和(he)病態造(zao)血，但(dan)甲(jia)狀腺(xian)(xian)功能檢查異(yi)常。

（6）實體腫(zhong)瘤也(ye)可出現全(quan)血(xue)細胞減少和病態造血(xue)，可行(xing)相關檢查(cha)排除。

分型

1982年FAB協作組提(ti)出以(yi)形態學(xue)為基礎的FAB標準（表8），主要根據MDS患者外周血和骨髓細(xi)(xi)胞(bao)病態造血、特別(bie)是原(yuan)始(shi)(shi)(shi)細(xi)(xi)胞(bao)比例、環形鐵(tie)粒(li)幼細(xi)(xi)胞(bao)數(shu)、Auer小體及外周血單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)數(shu)量(liang)，將MDS分為5型：難(nan)(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)貧(pin)血（refractory anemia，RA）、環形鐵(tie)粒(li)幼細(xi)(xi)胞(bao)性(xing)難(nan)(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)貧(pin)血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難(nan)(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)貧(pin)血伴原(yuan)始(shi)(shi)(shi)細(xi)(xi)胞(bao)增多(duo)（RA with excess blasts，RAEB）、難(nan)(nan)治(zhi)(zhi)性(xing)貧(pin)血伴原(yuan)始(shi)(shi)(shi)細(xi)(xi)胞(bao)增多(duo)轉化型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性(xing)粒(li)-單核(he)細(xi)(xi)胞(bao)白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年WHO開始修訂FAB的(de)分(fen)型方案，于2001年發(fa)表。WHO分(fen)類已被廣泛(fan)接(jie)受，并得到多(duo)個(ge)獨(du)立研究組的(de)證實(shi)。最新的(de)2008年WHO分(fen)類包括以(yi)下(xia)變化（表9），（1）對標本采集(ji)、原始細(xi)胞(bao)和(he)原始細(xi)胞(bao)系(xi)的(de)分(fen)析、遺傳(chuan)學(xue)改(gai)變的(de)分(fen)析都做了明(ming)確指導，（2）MDS/MPN的(de)診斷和(he)區分(fen)，（3）將(jiang)具有MDS主要的(de)特異性改(gai)變，如血(xue)(xue)細(xi)胞(bao)減(jian)少(shao)，但(dan)是骨髓中沒有明(ming)確的(de)形(xing)態學(xue)證據(ju)，稱為待定MDS，（4）增列了難治性血(xue)(xue)細(xi)胞(bao)減(jian)少(shao)伴(ban)單系(xi)病態造血(xue)(xue)的(de)亞型，（5）將(jiang)伴(ban)有多(duo)系(xi)病態造血(xue)(xue)的(de)環形(xing)鐵(tie)粒幼細(xi)胞(bao)（RCMD-RS）歸入RCMD。

*極少數MDS患(huan)者原(yuan)始細胞的CD34陰性(xing)(xing)，但CD117陽性(xing)(xing)。原(yuan)始細胞類(lei)胰(yi)蛋白(bai)酶反應(ying)很(hen)弱或陰性(xing)(xing)。

#單核/巨(ju)噬細胞用(yong)于鑒別未成(cheng)熟單核細胞和原始細胞(CMML vs. AML)。

*形態學未達到標(biao)準，僅有該細胞遺傳學異常不能作為診斷(duan)MDS的確切證據，如(ru)果同時伴有持續(xu)性血細胞減少，可以考慮擬診MDS。

①兩系血細胞(bao)減少偶見，全血細胞(bao)減少應診斷為MDS-U。

②如果骨髓(sui)中(zhong)原始(shi)(shi)細胞<5%，外(wai)周(zhou)血中(zhong)2-4%，則診斷為RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外(wai)周(zhou)血原始(shi)(shi)細胞為1%，應診斷為MDS-U。

③伴(ban)有Auer小體，原始細胞(bao)在(zai)外(wai)周血(xue)中<5%，骨髓中<10%，應診斷為(wei)RAEB-2

治療

MDS治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)主要解(jie)決兩大(da)問(wen)題(ti)：骨髓衰竭及并發癥、AML轉化(hua)(hua)。就患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)群(qun)體(ti)而言，MDS患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)自(zi)然病(bing)程和(he)預(yu)后(hou)的差(cha)異(yi)性很大(da)，治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)宜個體(ti)化(hua)(hua)。根據MDS患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的預(yu)后(hou)積分，同時結合患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)年齡、體(ti)能(neng)狀況、依從性等(deng)進行綜合評定，選擇治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方案(an)。低危組MDS治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)包(bao)括成分血(xue)輸注，造(zao)血(xue)因子治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，免疫調節(jie)劑，表觀遺傳學(xue)藥物治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。低危組患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)一般不推薦化(hua)(hua)療(liao)(liao)及造(zao)血(xue)干細胞移植，但年輕低危組患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)能(neng)耐受高強度治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)，有望產生更好的效果/風險比和(he)無進展生存(cun)及總生存(cun)率(lv)。

高(gao)危組MDS預(yu)后較(jiao)差，易(yi)轉(zhuan)化(hua)為(wei)AML，需要高(gao)強度(du)治療(liao)(liao)，包括(kuo)化(hua)療(liao)(liao)和(he)造血干細胞移(yi)植。高(gao)強度(du)治療(liao)(liao)有較(jiao)高(gao)的(de)治療(liao)(liao)相關并發癥和(he)死亡率(lv)，不適合所有患者。

本(ben)病目前尚缺(que)乏有效的根本(ben)治(zhi)療(liao)(liao)法(fa)因此治(zhi)療(liao)(liao)應根據病情要術(shu)治(zhi)療(liao)(liao)個體(ti)化，由于大(da)多數(shu)為老年，一般體(ti)質差，不能耐受強烈化療(liao)(liao)，因此在(zai)治(zhi)療(liao)(liao)時要權衡(heng)利弊。

支持治療

包(bao)括(kuo)輸血、促(cu)紅細(xi)胞(bao)生成素（Epo）、粒細(xi)胞(bao)集(ji)(ji)落刺激因(yin)子（G-CSF）或粒-巨噬(shi)細(xi)胞(bao)集(ji)(ji)落刺激因(yin)子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所采用。支持治療(liao)的主(zhu)要目(mu)的是(shi)改(gai)善MDS癥狀(zhuang)、預防感(gan)染出血和提高生活質量。

1輸血

除MDS自(zi)身疾病原因(yin)導致貧(pin)血以外，其(qi)他多種因(yin)素(su)可加(jia)重(zhong)貧(pin)血，如營養不(bu)良、出血、溶血和感染(ran)等。在改善貧(pin)血中，這些(xie)因(yin)素(su)均(jun)應(ying)得(de)到處理(li)。

一般在Hb<60g/L，或伴(ban)有(you)明顯貧血癥狀(zhuang)時輸注紅細胞。老(lao)年、代償反應能(neng)力(li)受限、需氧(yang)量增加(jia)，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血(xue)清(qing)鐵蛋白（SF）測(ce)(ce)定(ding)評價鐵超負(fu)荷，能(neng)間接(jie)反映機體鐵負(fu)荷，但SF水平(ping)波動較大，易受(shou)(shou)感染、炎癥、腫瘤、肝(gan)病及酗酒等影響。對(dui)于(yu)紅細胞輸注依賴患者，應每年監(jian)測(ce)(ce)3～4次(ci)SF。接(jie)受(shou)(shou)去鐵治療的患者，應依所選(xuan)藥(yao)物(wu)的使用指南進(jin)行鐵負(fu)荷監(jian)測(ce)(ce)，并定(ding)期評價受(shou)(shou)累(lei)器官功能(neng)。

去鐵治(zhi)療(liao)（iron chelation therapy, ICT）可以降低(di)SF水平、肝臟和心臟中鐵含(han)量，治(zhi)療(liao)有(you)(you)效與藥物使(shi)用時(shi)間、劑量、患者(zhe)耐受性及同(tong)時(shi)的輸血(xue)(xue)量有(you)(you)關。SF降至500 μg/L以下且(qie)患者(zhe)不(bu)再需(xu)要輸血(xue)(xue)時(shi)可終止去鐵治(zhi)療(liao)，若去鐵治(zhi)療(liao)不(bu)再是患者(zhe)的最大(da)收益點時(shi)也可終止去鐵治(zhi)療(liao)。常用藥物有(you)(you)：去鐵胺(an)、去鐵酮、地拉(la)羅司。

3血小板輸注

建議存在血小(xiao)板(ban)消耗危險因素(su)者（感染、出血、使用抗(kang)生(sheng)素(su)或抗(kang)人(ren)胸腺細胞免疫球(qiu)蛋白等）輸注點為20×10^9/L，而(er)病情穩定者輸注點為10×10^9/L。

4促中(zhong)性粒細胞治療

中性粒(li)細胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒(li)細胞>1×10^9/L。不推薦(jian)MDS常(chang)規使用抗生素預防感染治療。

5促(cu)紅系生成治療

Epo是低危MDS、輸血(xue)依(yi)賴者(zhe)主(zhu)要的初始治(zhi)療，加(jia)用(yong)G-CSF可(ke)(ke)以增加(jia)紅系(xi)反應，持續6周。對(dui)無反應者(zhe)，可(ke)(ke)加(jia)量Epo應用(yong)，繼續治(zhi)療6周。對(dui)治(zhi)療有(you)反應者(zhe)，一旦取得最大療效(xiao)，逐漸減量G-CSF、Epo的應用(yong)，直至(zhi)用(yong)最小的劑量維持原療效(xiao)。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥或(huo)聯合環孢(bao)素進行IST選擇以下患者(zhe)可能有效(xiao)：無(wu)克隆性證(zheng)據的≤60歲(sui)的低(di)危/中危-1患者(zhe)，或(huo)者(zhe)骨髓低(di)增生(sheng)，HLA-DR15或(huo)伴(ban)小的PNH克隆。不推薦原始細(xi)胞>5%，伴(ban)染色(se)體-7或(huo)者(zhe)復(fu)雜核型者(zhe)使(shi)用IST。

近(jin)有前瞻性(xing)隨機對(dui)照的(de)研(yan)究發現IST與最佳(jia)支(zhi)持治療生存期(qi)相(xiang)當。對(dui)于(yu)MDS采用抑制(zhi)T細胞功能的(de)治療需慎重。

免疫調節治療

免疫調(diao)節藥物(wu)（IMiDs）

沙利度胺（thalidomide）治療(liao)后血(xue)液學改善以紅系為(wei)主，療(liao)效持久，但(dan)中性(xing)粒細(xi)胞(bao)和血(xue)小(xiao)板(ban)改善罕見。尚沒能(neng)夠證實劑(ji)量與反應率間的關系，長(chang)期應用耐受性(xing)差。

來那度胺(an)（lenalidomide）對染(ran)色(se)(se)體(ti)5q-異常者(zhe)(zhe)(zhe)效(xiao)果(guo)很好(hao)，但是標準劑(ji)量（來那度胺(an)10mg/d，共21天(tian)）骨髓(sui)抑制比例高；對于復(fu)雜染(ran)色(se)(se)體(ti)異常和(he)伴p53基因突變者(zhe)(zhe)(zhe)，使(shi)用(yong)(yong)(yong)來那度胺(an)會導(dao)致疾病進(jin)展，促(cu)進(jin)轉白(bai)。建議5q-患者(zhe)(zhe)(zhe)先使(shi)用(yong)(yong)(yong)Epo，無效(xiao)后換用(yong)(yong)(yong)來那度胺(an)。在使(shi)用(yong)(yong)(yong)來那度胺(an)前和(he)過程中檢(jian)測(ce)染(ran)色(se)(se)體(ti)和(he)p53的突變情(qing)況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)扎胞(bao)(bao)苷（Azacitidine，AZA）和5-阿(a)扎-2?-脫(tuo)氧胞(bao)(bao)苷（Decitabine，地西他(ta)濱(bin)）可降低細胞(bao)(bao)內(nei)DNA總體(ti)甲基(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)(hua)程度，并引發基(ji)(ji)因表達(da)改變。兩(liang)種(zhong)藥物低劑(ji)量時(shi)有去甲基(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)(hua)作(zuo)(zuo)用(yong)，高劑(ji)量時(shi)有細胞(bao)(bao)毒作(zuo)(zuo)用(yong)。阿(a)扎胞(bao)(bao)苷和地西他(ta)濱(bin)在MDS治療(liao)中的具(ju)體(ti)劑(ji)量方案仍在優化(hua)(hua)(hua)(hua)中。高危MDS患者(zhe)，是應用(yong)去甲基(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)(hua)藥物的適宜對(dui)(dui)象(xiang)；對(dui)(dui)于低危患者(zhe)并發嚴重血細胞(bao)(bao)減少和/或輸(shu)血依(yi)賴，也是去甲基(ji)(ji)化(hua)(hua)(hua)(hua)藥物治療(liao)的合適對(dui)(dui)象(xiang)。療(liao)程增加可提高AZA或地西他(ta)濱(bin)治療(liao)有效率(lv)。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中(zhong)高危患者應用(yong)AZA 75mg/m2皮(pi)下(xia)注射或靜脈輸注共7天，28天為1療程為目前(qian)推薦方案。

AZA可明顯(xian)改(gai)善患者(zhe)生(sheng)活質(zhi)量(liang)，減少輸血需(xu)求，明顯(xian)延遲高危MDS患者(zhe)向AML轉化或死亡的時間。即使患者(zhe)未達CR，AZA也能改(gai)善生(sheng)存。

在毒性能(neng)耐受及外周血象提示(shi)病情(qing)無(wu)(wu)進展的前提下，AZA治療6個療程無(wu)(wu)改善者，換用其他藥物(wu)。

2地西他濱

地西他濱推薦方案為每天20mg/m2靜脈輸注，共5天，4周(zhou)1療程。

多數患者在第(di)2療(liao)程結束起效(xiao)，并且在同(tong)一時間點達到最佳效(xiao)果。通(tong)常足量(liang)應用地西他濱3~4療(liao)程若無效(xiao)再(zai)考(kao)慮終止(zhi)治療(liao)。

細胞毒性化療

高危組尤(you)其原始細胞增高亞型的MDS預后相對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩(huan)解率40-60%，但是緩(huan)解時間(jian)短暫(zan)。年(nian)老者(zhe)(zhe)常難(nan)以耐受。年(nian)輕（<65歲）、核型正常者(zhe)(zhe)化(hua)療后5年(nian)總生存率約27%。

預激方案在小(xiao)劑量(liang)Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上加用G-CSF，并聯合阿克拉(la)霉素(su)（ACR）或高三(san)尖杉酯堿(HHT)或去甲氧(yang)柔紅霉素(su)（Ida）。國(guo)內多使用預激方案，由于(yu)MDS多見于(yu)老年(nian)人群，機體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病(bing)、心血(xue)管病(bing)及(ji)糖尿病(bing)等不適于(yu)強化(hua)療(liao)的(de)因素(su)，因此小(xiao)劑量(liang)化(hua)療(liao)為這些(xie)患者(zhe)延長生存(cun)期，改善生活質量(liang)提(ti)供了一種治療(liao)選擇。治療(liao)MDS的(de)CR率(lv)40%-60%左右，有效(xiao)率(lv)60%-70%。年(nian)齡對于(yu)療(liao)效(xiao)無顯著影響，但年(nian)齡≥60歲的(de)患者(zhe)對化(hua)療(liao)耐受較差。

造血干細胞移植

異(yi)基因(yin)造(zao)血干細胞移植（Allo-HSCT）可(ke)能治(zhi)愈MDS，但隨年(nian)齡增加(jia)移植相關并發癥也有所增加(jia)。適應證如下：

1 FAB分類中(zhong)的(de)(de)RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的(de)(de)AML患者生存期短，是(shi)Allo-HSCT的(de)(de)適應證。

2 IPSS系統中的中危-2及(ji)高(gao)危MDS是進行Allo-HSCT的適應證。IPSS高(gao)危染色體核型(xing)的患者預后差，宜(yi)進行Allo-HSCT。

3 嚴重輸(shu)血依賴，且(qie)有明確克隆證據的(de)低危(wei)組患(huan)者，應該(gai)在器官功能受損前進行Allo-HSCT。

4 MDS患者有強烈移(yi)植(zhi)意愿。

療效和隨訪

MDS國(guo)際工作組（International Working Group, IWG）于2000年(nian)提出(chu)國(guo)際統(tong)一(yi)療(liao)效標準，2006年(nian)又(you)做(zuo)了進(jin)一(yi)步修訂，使不(bu)同(tong)臨(lin)床(chuang)治療(liao)方案結果間具有可比性。MDS的治療(liao)主要目的：改(gai)變(bian)自(zi)然病程(cheng)和改(gai)善生存質量（表(biao)10），以此評價療(liao)效。