一、子宮體癌病因

子(zi)宮內膜(mo)癌(ai)(ai)的病因不(bu)十分(fen)清楚(chu)(chu)。多數作者認為內膜(mo)癌(ai)(ai)有兩(liang)種類(lei)型，可能(neng)有兩(liang)種發(fa)(fa)病機制。一類(lei)較年輕些，在無(wu)孕酮拮抗的雌激素長期作用(yong)下，子(zi)宮內膜(mo)發(fa)(fa)生增生性(xing)改(gai)變(bian)(bian)，最后(hou)導致癌(ai)(ai)變(bian)(bian)，但腫瘤(liu)(liu)分(fen)化較好;另一類(lei)發(fa)(fa)病機制不(bu)清楚(chu)(chu)，可能(neng)與基因變(bian)(bian)異(yi)有關，多見于(yu)絕(jue)經(jing)后(hou)老年人，體(ti)型瘦，雌激素水平不(bu)高(gao)。在癌(ai)(ai)灶周(zhou)圍可以(yi)是(shi)萎縮(suo)的子(zi)宮內膜(mo)，腫瘤(liu)(liu)惡性(xing)度(du)高(gao)，分(fen)化差，預后(hou)不(bu)良。

前一(yi)類占子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)大多數(shu)，長(chang)期(qi)的(de)無(wu)孕(yun)(yun)酮拮(jie)抗的(de)雌(ci)激(ji)素刺(ci)激(ji)可(ke)能(neng)是主(zhu)要(yao)發(fa)病(bing)因素。許多年前，人們就知道(dao)，給(gei)(gei)實驗(yan)動物(wu)雌(ci)激(ji)素，觀察(cha)到(dao)子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)細胞有(you)絲分(fen)裂(lie)增多，可(ke)引起子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)由增生過長(chang)到(dao)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)演變，而給(gei)(gei)予(yu)孕(yun)(yun)激(ji)素則可(ke)減少內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)細胞的(de)有(you)絲分(fen)裂(lie)。長(chang)期(qi)持續(xu)的(de)雌(ci)激(ji)素刺(ci)激(ji) 子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)在雌(ci)激(ji)素的(de)長(chang)期(qi)持續(xu)刺(ci)激(ji)、又(you)無(wu)孕(yun)(yun)激(ji)素拮(jie)抗，可(ke)發(fa)生子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)增生癥，也(ye)可(ke)癌(ai)(ai)(ai)變。體制(zhi)因素 內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)易發(fa)生在肥胖，高血壓，糖尿病(bing)，不(bu)孕(yun)(yun)或(huo)不(bu)育及絕經的(de)婦(fu)女(nv)。遺傳(chuan)因素 約20%內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)患者有(you)家(jia)族史。目前，對(dui)子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)病(bing)因仍不(bu)十分(fen)清楚，根(gen)據(ju)臨床資料與流(liu)行病(bing)學研究結果(guo)，子(zi)宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的(de)發(fa)生機制(zhi)可(ke)分(fen)為(wei)兩類：雌(ci)激(ji)素依賴型和非雌(ci)激(ji)素依賴型。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期無(wu)明顯癥(zheng)狀(zhuang)，以后出(chu)現陰道(dao)流血、陰道(dao)排液，疼痛等。

1、陰道流(liu)血(xue)：主要(yao)表現為絕經(jing)(jing)后陰道流(liu)血(xue)，量一(yi)般不(bu)多。尚未(wei)絕經(jing)(jing)者可表現為月(yue)經(jing)(jing)增多、經(jing)(jing)期延長或月(yue)經(jing)(jing)紊亂。

2、陰(yin)道排液：多為血性液體或漿(jiang)液性分(fen)泌(mi)物，合(he)并(bing)感染(ran)則有膿血性排液，惡(e)臭。因陰(yin)道排液異(yi)常就診者約占25%。

3、下腹疼痛及(ji)(ji)其他：若癌(ai)腫累及(ji)(ji)宮頸內口，可(ke)引起(qi)(qi)宮腔積膿，出現(xian)下腹脹(zhang)痛及(ji)(ji)痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神(shen)經可(ke)引起(qi)(qi)下腹及(ji)(ji)腰骶部疼痛。晚期可(ke)出現(xian)貧血、消(xiao)瘦(shou)及(ji)(ji)惡病質等(deng)相應癥狀。

體征

早期子宮內膜癌(ai)婦(fu)科(ke)檢查(cha)可無異常(chang)發(fa)現。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shi)可有明顯觸痛，宮頸管(guan)內偶(ou)有癌(ai)組織脫出，觸之易出血。癌(ai)灶浸潤周圍組織時(shi)，子宮固定(ding)或在宮旁捫及(ji)不規則結節狀物。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產(chan)科聯(lian)盟(FIGO)規定(ding)，于1989年(nian)10月(yue)以前對(dui)子宮內膜(mo)癌按1971年(nian)之規定(ding)進(jin)行臨床分(fen)期，對(dui)無法手術而(er)行單純(chun)放(fang)療者，或(huo)先放(fang)療后手術者仍用1971年(nian)臨床分(fen)期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)腔鏡檢(jian)查(cha) 目(mu)前宮(gong)腔鏡檢(jian)查(cha)已較廣泛(fan)地用于子宮(gong)內(nei)膜(mo)病變(bian)(bian)的診斷，國內(nei)以纖維宮(gong)腔鏡應用最廣泛(fan)。經(jing)絕后(hou)陰道流血患者中約20%為子宮(gong)內(nei)膜(mo)癌(ai)，應用宮(gong)腔鏡可(ke)直接觀(guan)察宮(gong)頸(jing)管及宮(gong)腔情況，發(fa)現病灶并(bing)準確取活檢(jian)，可(ke)提(ti)高活檢(jian)確診率，避免常規(gui)診刮漏(lou)診，并(bing)可(ke)提(ti)供病變(bian)(bian)范圍、宮(gong)頸(jing)管有(you)無受累(lei)等信息，協助術(shu)前正確進行臨床分期(qi)。但因宮(gong)腔鏡檢(jian)查(cha)時多要注入膨宮(gong)液，有(you)可(ke)能經(jing)輸卵管流入盆腔內(nei)，導致癌(ai)細胞擴(kuo)散(san)，影響預后(hou)，此點應引起注意。

2、膀胱鏡(jing)、直(zhi)(zhi)腸(chang)鏡(jing)檢查(cha) 對有(you)否(fou)腫(zhong)瘤侵犯有(you)重要意義，但應有(you)活檢證(zheng)實(shi)，才能確診為膀胱或直(zhi)(zhi)腸(chang)受累(lei)。

3、淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影(ying)、電子(zi)計算機斷層掃描(CT)及(ji)磁共振檢(jian)查(cha)(MRI) 淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移為(wei)(wei)子(zi)宮內膜(mo)癌(ai)主(zhu)要播散途徑。文(wen)獻報道Ⅰ期子(zi)宮內膜(mo)癌(ai)淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移率(lv)為(wei)(wei)10.6%，Ⅱ期為(wei)(wei)36.5%。淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影(ying)可(ke)(ke)用(yong)(yong)(yong)在術前檢(jian)查(cha)預(yu)(yu)測淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移，但操(cao)作較(jiao)復雜，穿刺困難，臨床上(shang)較(jiao)難以(yi)推廣應用(yong)(yong)(yong)。自(zi)1989年FIG0新(xin)手(shou)(shou)術-病理分期應用(yong)(yong)(yong)后(hou)，由手(shou)(shou)術病理檢(jian)查(cha)確定淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移，能(neng)準確判斷預(yu)(yu)后(hou)，淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影(ying)選用(yong)(yong)(yong)范圍已比以(yi)前更(geng)小。CT、MRI等(deng)主(zhu)要用(yong)(yong)(yong)于了解宮腔(qiang)、宮頸病變，肌(ji)層浸潤深度、淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)長大(da)(2cm以(yi)上(shang))等(deng)，由于其費用(yong)(yong)(yong)昂貴，尚未(wei)作為(wei)(wei)常規檢(jian)查(cha)使用(yong)(yong)(yong)。目前認為(wei)(wei)MRI從影(ying)像學上(shang)提(ti)供(gong)子(zi)宮肌(ji)層浸潤、腹膜(mo)后(hou)淋(lin)巴(ba)(ba)(ba)結有(you)(you)無(wu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移等(deng)價(jia)值較(jiao)大(da)，可(ke)(ke)用(yong)(yong)(yong)以(yi)指導治(zhi)療(FIGO，2003)。

4、B型(xing)超(chao)聲(sheng)檢(jian)(jian)查(cha)(cha) 近年來B型(xing)超(chao)聲(sheng)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)發展較快，特別是經(jing)陰道(dao)B型(xing)超(chao)聲(sheng)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)的廣(guang)泛(fan)應用于(yu)婦(fu)(fu)科臨(lin)床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診(zhen)斷(duan)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)病變方(fang)面有(you)一(yi)定的進(jin)展。經(jing)陰道(dao)B超(chao)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)可了解子(zi)(zi)宮(gong)大小(xiao)、宮(gong)腔(qiang)形狀、宮(gong)腔(qiang)內(nei)有(you)無贅生(sheng)物、子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)厚(hou)度、肌層(ceng)有(you)無浸潤及(ji)深度(Sahakian，1991)，為臨(lin)床診(zhen)斷(duan)及(ji)病理取材(宮(gong)腔(qiang)活(huo)檢(jian)(jian)，或診(zhen)刮)提供參考。經(jing)絕后婦(fu)(fu)女子(zi)(zi)宮(gong)出(chu)血(xue)，可根據經(jing)陰道(dao)B超(chao)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)結果選擇進(jin)一(yi)步確(que)診(zhen)方(fang)法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手(shou)(shou)術目的及術式選(xuan)擇：手(shou)(shou)術目的有兩方(fang)面，一(yi)是進行手(shou)(shou)術-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定(ding)病變的真實(shi)范圍(wei)及確定(ding)預后相關的重要(yao)因(yin)素，其二(er)是切除癌變子(zi)宮及其他(ta)有可能存在轉移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結等)。子(zi)宮內(nei)膜癌臨床(chuang)分期的不準確性是選(xuan)擇適宜(yi)治療的障礙(ai)，也是過去多年來(lai)導(dao)致(zhi)過治或治療不足的主要(yao)原因(yin)。

2、術式選擇依據：

術前臨(lin)床分期包括(kuo)婦科檢查(cha)(cha)、分段診刮病(bing)理(li)檢查(cha)(cha)結(jie)果(guo)、影像(xiang)學檢查(cha)(cha)及(ji)其(qi)他(ta)輔助檢查(cha)(cha)。

術中探查(cha)發現：包括腹腔沖(chong)洗液細(xi)胞學檢(jian)查(cha)、可疑病變部位(wei)活檢(jian)及冰凍切片(frozen section)檢(jian)查(cha)、剖視子宮肉眼檢(jian)查(cha)癌灶(zao)大(da)小、部位(wei)、肌層浸潤深度、宮頸管有無受累及冰凍切片檢(jian)查(cha)結果。

患者(zhe)年齡，全身健康狀況(kuang)及有無內科合并癥，綜合考慮決定(ding)手術范圍。

3、各期手術治療

放射治療

放(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)(radiation therapy)是治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜癌有效(xiao)的(de)(de)方法之一，但(dan)單純(chun)(chun)的(de)(de)放(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)Ⅰ期(qi)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜癌的(de)(de)5年生(sheng)存(cun)(cun)率(lv)僅為52%，療(liao)效(xiao)明顯(xian)(xian)低于手術治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)或(huo)(huo)手術與放(fang)(fang)射聯(lian)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)的(de)(de)5年生(sheng)存(cun)(cun)率(lv)，平均低20%。目前多數學者認為單純(chun)(chun)放(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)僅用于有手術禁忌證的(de)(de)患者或(huo)(huo)無(wu)法手術切除晚(wan)期(qi)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜癌患者，近(jin)20年來(lai)由于對子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜癌轉移途徑及(ji)預后相關(guan)因素研究的(de)(de)深入及(ji)放(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)技術的(de)(de)進(jin)展，已證實手術與放(fang)(fang)射聯(lian)合治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)可明顯(xian)(xian)降低局部復發，提高生(sheng)存(cun)(cun)率(lv)，對子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜癌放(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)已進(jin)一步(bu)受到重視。

1、放(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)方(fang)法及(ji)放(fang)射(she)(she)(she)源(yuan)：對(dui)子宮內(nei)膜癌的常(chang)用(yong)(yong)放(fang)射(she)(she)(she)治療(liao)方(fang)法為(wei)腔(qiang)內(nei)照射(she)(she)(she)(intracavitary radiation)及(ji)體外(wai)照射(she)(she)(she)(external beam radiation)2種。腔(qiang)內(nei)照射(she)(she)(she)多用(yong)(yong)后(hou)裝腔(qiang)內(nei)照射(she)(she)(she)(afterloading systems)，其放(fang)射(she)(she)(she)源(yuan)有低能放(fang)射(she)(she)(she)源(yuan)鐳(Radium)或(huo)137銫(137Cesium)，高能放(fang)射(she)(she)(she)源(yuan)為(wei)60鈷(60Cobalt)或(huo)192銥(yi)(192Iridum)。中國(guo)醫(yi)學(xue)科學(xue)院孫建衡(heng)等采用(yong)(yong)二個劑(ji)量(liang)(liang)參照點(dian)(dian)(正常(chang)組織受(shou)量(liang)(liang)A點(dian)(dian)及(ji)腫瘤部(bu)受(shou)量(liang)(liang)F點(dian)(dian))來評估腔(qiang)內(nei)治療(liao)劑(ji)量(liang)(liang)分布的合理性，臨床簡易可行，具有實用(yong)(yong)價(jia)值。體外(wai)照射(she)(she)(she)常(chang)用(yong)(yong)60 Co或(huo)直線加速器(linear accelerators)。

2、外照射范(fan)圍(wei)：

盆(pen)(pen)腔外(wai)照射：包括(kuo)上(shang)界L4或(huo)L5，兩側(ce)為(wei)距骨盆(pen)(pen)側(ce)壁1～2cm，下界包括(kuo)陰道上(shang)1/2，一般使(shi)用(yong)2或(huo)4照射野(ye)(four-field)，后者用(yong)于(yu)肥胖(pang)患者可減(jian)少(shao)放射線對皮(pi)膚及(ji)皮(pi)下組織損(sun)傷。

腹主動脈(mo)(mo)旁(pang)淋巴(ba)結區(qu)(qu)：即盆腔照(zhao)射(she)區(qu)(qu)向頭(tou)(tou)側(ce)擴展區(qu)(qu)(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外(wai)照(zhao)射(she)點向頭(tou)(tou)側(ce)擴展長18cm，寬8cm包(bao)括腹主動脈(mo)(mo)旁(pang)淋巴(ba)結及腎動脈(mo)(mo)淋巴(ba)結。若(ruo)僅(jin)有髂總(zong)淋巴(ba)結受累(lei)者則可用頭(tou)(tou)側(ce)擴展長9cm包(bao)括腹主動脈(mo)(mo)下段照(zhao)射(she)。

全腹照(zhao)射(she) (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉(zhuan)移晚期患者，多用移動(dong)條形照(zhao)射(she)(moving strip)。

化療

子(zi)宮內膜(mo)癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可(ke)選用(yong)手術(shu)治(zhi)療。對有高危(wei)因素(su)的Ⅰ期及復發或(huo)晚期子(zi)宮內膜(mo)癌，除手術(shu)治(zhi)療外(wai)，放射治(zhi)療對控制局部復發效果(guo)較好，大劑量孕激素(su)治(zhi)療對激素(su)受體陽性者也(ye)有一定的效果(guo)。

內分泌治療

早期的(de)動物(wu)實驗證明了無孕激(ji)(ji)素對抗的(de)外源性雌激(ji)(ji)素對子宮內膜(mo)有一(yi)個持(chi)續(xu)的(de)刺激(ji)(ji)作(zuo)用(yong)，可(ke)使子宮內膜(mo)由增生發展到癌變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的復(fu)發，一(yi)般認為與局部治(zhi)(zhi)療不徹底(di)或(huo)首次治(zhi)(zhi)療時已有子(zi)宮外的亞臨(lin)床轉移有關(guan)。大約有四分之一(yi)的早(zao)期(qi)子(zi)宮內(nei)膜癌病人在(zai)治(zhi)(zhi)療后復(fu)發，其(qi)中(zhong)超過(guo)一(yi)半在(zai)2年內(nei)復(fu)發，四分之三在(zai)3年內(nei)復(fu)發。

五、子宮體癌預防保健

子宮內膜癌的預防主要針對于發病有關的危險因素：

1、開展(zhan)防癌宣傳(chuan)普查，加強衛生醫(yi)學知識、教育(yu)有更(geng)年(nian)期異常出血、陰道排液、合并肥胖、高血壓(ya)或糖(tang)尿病(bing)的婦女，要提高警(jing)惕(ti)、及時(shi)就醫(yi)，早期診斷。

2、治(zhi)療(liao)(liao)(liao)癌前病史，對子宮內膜有增長(chang)生過(guo)長(chang)，特別是有不典型增生患者，應積極給(gei)予治(zhi)療(liao)(liao)(liao)，嚴(yan)密隨診。療(liao)(liao)(liao)效不好(hao)者及時手術切除(chu)子宮。若患者已有子女，或無生育希望或年齡(ling)較大者，可(ke)不必保(bao)守(shou)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。直接(jie)切除(chu)子宮。

3、有(you)婦科(ke)良(liang)性疾病時，最(zui)好(hao)不采用(yong)放(fang)療(liao)，以(yi)免(mian)誘發腫瘤。

4、嚴格(ge)掌握雌(ci)激(ji)素(su)使用的指征，更年期婦女使用雌(ci)激(ji)素(su)進行(xing)替(ti)代治療(liao)，應在醫(yi)生指導下使用，同時應用孕激(ji)素(su)以定期轉化(hua)子宮內(nei)膜。

5、對有高危因(yin)素的(de)人群應有密切(qie)(qie)隨(sui)訪(fang)或監測：子(zi)宮內膜(mo)癌患者(zhe)在治療后應密切(qie)(qie)定期隨(sui)訪(fang)，爭取(qu)及(ji)早發(fa)現有無復發(fa)，約75%～95%復發(fa)是(shi)在術后2～3年(nian)內。常規(gui)隨(sui)訪(fang)應包括詳細(xi)病史(包括任何(he)新的(de)癥狀)、盆(pen)腔的(de)檢查(cha)、陰(yin)(yin)道細(xi)胞學涂(tu)(tu)片、X光胸片、血(xue)(xue)清CA125檢測及(ji)血(xue)(xue)常規(gui)、血(xue)(xue)化(hua)學檢查(cha)等，必要時可作(zuo)CT及(ji)MRI檢查(cha)。一般術后2～3年(nian)內每(mei)3月隨(sui)訪(fang)1次，3年(nian)后可每(mei)6個月1次，5年(nian)后1年(nian)1次。95%復發(fa)病例均可經臨床檢查(cha)、陰(yin)(yin)道細(xi)胞學涂(tu)(tu)片檢查(cha)及(ji)血(xue)(xue)清CA125檢查(cha)發(fa)現。