一、子宮體癌病因

子宮內膜癌的病因不(bu)(bu)十分(fen)清(qing)楚。多數(shu)作者認為(wei)內膜癌有兩種類(lei)型，可能有兩種發(fa)(fa)病機制。一類(lei)較年輕些，在無(wu)孕(yun)酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內膜發(fa)(fa)生增生性(xing)改(gai)變(bian)(bian)，最(zui)后(hou)導致癌變(bian)(bian)，但腫瘤(liu)分(fen)化較好;另(ling)一類(lei)發(fa)(fa)病機制不(bu)(bu)清(qing)楚，可能與(yu)基因變(bian)(bian)異有關，多見(jian)于(yu)絕經后(hou)老年人，體型瘦，雌激素水平不(bu)(bu)高。在癌灶周圍可以(yi)是萎縮(suo)的子宮內膜，腫瘤(liu)惡性(xing)度高，分(fen)化差，預后(hou)不(bu)(bu)良。

前一類占(zhan)子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的大多數，長(chang)期的無孕(yun)(yun)酮拮抗的雌(ci)(ci)(ci)激(ji)素(su)(su)(su)刺激(ji)可(ke)(ke)(ke)(ke)能是主要(yao)發病(bing)因素(su)(su)(su)。許(xu)多年前，人們就知道，給(gei)實驗動物雌(ci)(ci)(ci)激(ji)素(su)(su)(su)，觀察到子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)細胞有(you)絲分(fen)(fen)裂(lie)增多，可(ke)(ke)(ke)(ke)引起子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)由(you)增生(sheng)過長(chang)到內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的演變(bian)，而給(gei)予孕(yun)(yun)激(ji)素(su)(su)(su)則可(ke)(ke)(ke)(ke)減少內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)細胞的有(you)絲分(fen)(fen)裂(lie)。長(chang)期持(chi)續的雌(ci)(ci)(ci)激(ji)素(su)(su)(su)刺激(ji) 子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)在(zai)雌(ci)(ci)(ci)激(ji)素(su)(su)(su)的長(chang)期持(chi)續刺激(ji)、又無孕(yun)(yun)激(ji)素(su)(su)(su)拮抗，可(ke)(ke)(ke)(ke)發生(sheng)子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)增生(sheng)癥，也可(ke)(ke)(ke)(ke)癌(ai)(ai)(ai)變(bian)。體制因素(su)(su)(su) 內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)易發生(sheng)在(zai)肥胖(pang)，高(gao)血壓，糖尿病(bing)，不孕(yun)(yun)或(huo)不育及絕經的婦女(nv)。遺傳因素(su)(su)(su) 約20%內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)患者(zhe)有(you)家族史。目(mu)前，對子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的病(bing)因仍不十分(fen)(fen)清楚，根據臨床資(zi)料與(yu)流(liu)行(xing)病(bing)學研究結果(guo)，子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)(ai)(ai)的發生(sheng)機制可(ke)(ke)(ke)(ke)分(fen)(fen)為兩類：雌(ci)(ci)(ci)激(ji)素(su)(su)(su)依賴型和非雌(ci)(ci)(ci)激(ji)素(su)(su)(su)依賴型。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期(qi)無明顯癥狀(zhuang)，以后(hou)出現陰(yin)道流血、陰(yin)道排液，疼痛(tong)等(deng)。

1、陰(yin)道(dao)(dao)流血：主要(yao)表(biao)現為絕經后(hou)陰(yin)道(dao)(dao)流血，量一般不多(duo)。尚(shang)未(wei)絕經者可(ke)表(biao)現為月(yue)經增(zeng)多(duo)、經期延長(chang)或月(yue)經紊亂。

2、陰道排(pai)液(ye)：多為血性(xing)液(ye)體或漿(jiang)液(ye)性(xing)分泌物，合并感染則有膿(nong)血性(xing)排(pai)液(ye)，惡臭。因陰道排(pai)液(ye)異常就診者約(yue)占25%。

3、下腹疼痛及(ji)其他(ta)：若(ruo)癌腫累及(ji)宮頸內口(kou)，可(ke)引起宮腔積膿，出現下腹脹(zhang)痛及(ji)痙攣(luan)樣疼痛，晚期浸潤(run)周圍(wei)組織或壓迫神經(jing)可(ke)引起下腹及(ji)腰骶部疼痛。晚期可(ke)出現貧血、消(xiao)瘦及(ji)惡病質等相應癥狀。

體征

早期(qi)子(zi)宮(gong)內膜癌婦科(ke)檢(jian)查(cha)可無異常(chang)發(fa)現。晚期(qi)可有子(zi)宮(gong)明顯增大(da)，合并宮(gong)腔(qiang)積(ji)膿時(shi)可有明顯觸痛，宮(gong)頸(jing)管內偶有癌組織脫出(chu)，觸之易出(chu)血。癌灶浸潤周圍組織時(shi)，子(zi)宮(gong)固定(ding)或在宮(gong)旁(pang)捫及不規則(ze)結節(jie)狀物(wu)。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產科聯盟(FIGO)規定，于1989年10月以(yi)前對子宮內(nei)膜癌按1971年之規定進行臨床(chuang)分(fen)(fen)期，對無法手術而行單純放(fang)療者，或先放(fang)療后手術者仍用1971年臨床(chuang)分(fen)(fen)期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡檢查(cha)(cha) 目(mu)前宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡檢查(cha)(cha)已較廣泛(fan)地用(yong)于子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜病(bing)(bing)變(bian)的診(zhen)斷(duan)，國內(nei)(nei)以纖維宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡應(ying)用(yong)最(zui)廣泛(fan)。經(jing)絕后陰(yin)道流(liu)血患者中約20%為子宮(gong)(gong)內(nei)(nei)膜癌，應(ying)用(yong)宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡可直接(jie)觀察宮(gong)(gong)頸(jing)(jing)管及宮(gong)(gong)腔(qiang)情況，發(fa)現病(bing)(bing)灶并準(zhun)確取活檢，可提高(gao)活檢確診(zhen)率(lv)，避免常(chang)規(gui)診(zhen)刮(gua)漏診(zhen)，并可提供病(bing)(bing)變(bian)范圍、宮(gong)(gong)頸(jing)(jing)管有無受(shou)累(lei)等信息，協助(zhu)術前正確進(jin)行臨床分期(qi)。但(dan)因(yin)宮(gong)(gong)腔(qiang)鏡檢查(cha)(cha)時多要(yao)注入膨宮(gong)(gong)液(ye)，有可能經(jing)輸卵(luan)管流(liu)入盆腔(qiang)內(nei)(nei)，導致(zhi)癌細胞擴散(san)，影響預后，此點應(ying)引起注意。

2、膀胱(guang)鏡、直腸鏡檢查 對有(you)否腫瘤侵犯有(you)重要(yao)意義，但應有(you)活檢證實，才(cai)能確診為膀胱(guang)或(huo)直腸受(shou)累。

3、淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影、電(dian)子(zi)(zi)計算機斷(duan)層(ceng)掃描(CT)及磁共振檢查(cha)(MRI) 淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)轉移為(wei)子(zi)(zi)宮(gong)內膜癌主要(yao)播(bo)散途徑。文獻報道Ⅰ期子(zi)(zi)宮(gong)內膜癌淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)轉移率為(wei)10.6%，Ⅱ期為(wei)36.5%。淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影可(ke)用(yong)(yong)在術(shu)前檢查(cha)預測淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無(wu)(wu)轉移，但操作(zuo)較(jiao)復雜，穿刺困難，臨床上(shang)(shang)較(jiao)難以推廣(guang)應用(yong)(yong)。自1989年FIG0新手(shou)術(shu)-病(bing)理分期應用(yong)(yong)后(hou)，由(you)(you)手(shou)術(shu)病(bing)理檢查(cha)確(que)定(ding)淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無(wu)(wu)轉移，能準確(que)判斷(duan)預后(hou)，淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)造影選用(yong)(yong)范圍(wei)已比以前更小(xiao)。CT、MRI等主要(yao)用(yong)(yong)于了解宮(gong)腔(qiang)、宮(gong)頸病(bing)變，肌(ji)層(ceng)浸潤(run)深(shen)度(du)、淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無(wu)(wu)長(chang)大(2cm以上(shang)(shang))等，由(you)(you)于其(qi)費用(yong)(yong)昂貴，尚未(wei)作(zuo)為(wei)常規檢查(cha)使用(yong)(yong)。目前認(ren)為(wei)MRI從影像學上(shang)(shang)提供子(zi)(zi)宮(gong)肌(ji)層(ceng)浸潤(run)、腹膜后(hou)淋(lin)(lin)(lin)(lin)(lin)巴(ba)(ba)(ba)結(jie)有(you)無(wu)(wu)轉移等價值較(jiao)大，可(ke)用(yong)(yong)以指導治療(FIGO，2003)。

4、B型超(chao)聲(sheng)(sheng)檢(jian)(jian)(jian)查(cha) 近年來B型超(chao)聲(sheng)(sheng)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)發展(zhan)較快，特(te)別是經(jing)陰(yin)(yin)道(dao)B型超(chao)聲(sheng)(sheng)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)的廣泛(fan)應(ying)用(yong)于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診(zhen)斷(duan)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)病變方面有一定(ding)的進展(zhan)。經(jing)陰(yin)(yin)道(dao)B超(chao)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)可了解(jie)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)大小、宮(gong)(gong)(gong)腔形狀(zhuang)、宮(gong)(gong)(gong)腔內有無(wu)贅生(sheng)物、子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內膜(mo)厚度、肌層有無(wu)浸潤及深(shen)度(Sahakian，1991)，為臨床診(zhen)斷(duan)及病理(li)取材(cai)(宮(gong)(gong)(gong)腔活檢(jian)(jian)(jian)，或診(zhen)刮)提供參考(kao)。經(jing)絕(jue)后(hou)婦女子(zi)宮(gong)(gong)(gong)出血，可根(gen)據(ju)經(jing)陰(yin)(yin)道(dao)B超(chao)檢(jian)(jian)(jian)查(cha)結果選(xuan)擇(ze)進一步確(que)診(zhen)方法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手術(shu)(shu)目的及(ji)術(shu)(shu)式(shi)選擇：手術(shu)(shu)目的有(you)兩方面，一是進(jin)行手術(shu)(shu)-病(bing)理分期(qi)(surgical pathologic staging)，探查確定(ding)病(bing)變的真實范圍及(ji)確定(ding)預后相關的重要(yao)因素(su)，其二是切除癌變子宮(gong)及(ji)其他(ta)有(you)可能存在轉(zhuan)移病(bing)灶(包括附件，腹膜后淋巴結(jie)等)。子宮(gong)內膜癌臨床分期(qi)的不準確性是選擇適宜治療的障礙，也是過(guo)去(qu)多年來(lai)導致(zhi)過(guo)治或治療不足(zu)的主(zhu)要(yao)原因。

2、術(shu)式(shi)選擇依據：

術前臨床分(fen)期包括婦科檢(jian)(jian)查(cha)(cha)、分(fen)段診刮病(bing)理檢(jian)(jian)查(cha)(cha)結果、影像(xiang)學檢(jian)(jian)查(cha)(cha)及其他輔助(zhu)檢(jian)(jian)查(cha)(cha)。

術中探查發現：包括腹腔沖(chong)洗液細(xi)胞學檢(jian)查、可疑病變部(bu)位(wei)活檢(jian)及冰凍(dong)(dong)切片(frozen section)檢(jian)查、剖視子(zi)宮肉眼檢(jian)查癌灶大小(xiao)、部(bu)位(wei)、肌層浸潤深度、宮頸管有(you)無受(shou)累及冰凍(dong)(dong)切片檢(jian)查結果。

患者年齡(ling)，全身健康狀況及有無內科合(he)(he)并癥，綜合(he)(he)考慮決(jue)定(ding)手(shou)術范圍。

3、各期(qi)手(shou)術治療

放射治療

放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)(radiation therapy)是治(zhi)療(liao)子宮內(nei)膜(mo)癌(ai)有(you)效的(de)方法之一(yi)，但單純的(de)放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)Ⅰ期子宮內(nei)膜(mo)癌(ai)的(de)5年生存(cun)率僅(jin)(jin)為52%，療(liao)效明顯低(di)于(yu)手(shou)(shou)術治(zhi)療(liao)或手(shou)(shou)術與(yu)放(fang)射(she)(she)(she)聯合治(zhi)療(liao)的(de)5年生存(cun)率，平均(jun)低(di)20%。目前(qian)多數學者認為單純放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)僅(jin)(jin)用于(yu)有(you)手(shou)(shou)術禁(jin)忌證(zheng)的(de)患(huan)者或無(wu)法手(shou)(shou)術切除(chu)晚期子宮內(nei)膜(mo)癌(ai)患(huan)者，近20年來由(you)于(yu)對(dui)子宮內(nei)膜(mo)癌(ai)轉移途(tu)徑及預后相關因素研究的(de)深入及放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)技(ji)術的(de)進展，已證(zheng)實(shi)手(shou)(shou)術與(yu)放(fang)射(she)(she)(she)聯合治(zhi)療(liao)可明顯降低(di)局部復發，提(ti)高生存(cun)率，對(dui)子宮內(nei)膜(mo)癌(ai)放(fang)射(she)(she)(she)治(zhi)療(liao)已進一(yi)步受到重視。

1、放(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)治療方法及放(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)：對子宮(gong)內(nei)膜癌(ai)的常用(yong)放(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)治療方法為(wei)腔(qiang)內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)(intracavitary radiation)及體(ti)外照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)(external beam radiation)2種。腔(qiang)內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)多用(yong)后裝腔(qiang)內(nei)照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)(afterloading systems)，其放(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)有(you)低能放(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能放(fang)(fang)射(she)(she)(she)(she)源(yuan)為(wei)60鈷(gu)(60Cobalt)或192銥(192Iridum)。中(zhong)國醫學科學院孫(sun)建衡等采(cai)用(yong)二個劑(ji)量(liang)(liang)(liang)參照(zhao)(zhao)點(dian)(正常組織受量(liang)(liang)(liang)A點(dian)及腫瘤部受量(liang)(liang)(liang)F點(dian))來評估腔(qiang)內(nei)治療劑(ji)量(liang)(liang)(liang)分布的合理(li)性，臨(lin)床簡(jian)易可行，具(ju)有(you)實(shi)用(yong)價值。體(ti)外照(zhao)(zhao)射(she)(she)(she)(she)常用(yong)60 Co或直線加速(su)器(linear accelerators)。

2、外照射范圍：

盆(pen)腔外(wai)照(zhao)射：包括(kuo)上(shang)界L4或L5，兩(liang)側(ce)為距骨盆(pen)側(ce)壁(bi)1～2cm，下(xia)界包括(kuo)陰道上(shang)1/2，一般使用(yong)2或4照(zhao)射野(four-field)，后者用(yong)于肥胖患者可減少放射線對皮膚(fu)及皮下(xia)組織損(sun)傷。

腹主(zhu)動(dong)脈(mo)旁淋(lin)(lin)巴(ba)結(jie)區：即盆(pen)腔照射區向(xiang)頭側(ce)擴展(zhan)區(cranial extension of the pelvic field)，由盆(pen)腔外照射點向(xiang)頭側(ce)擴展(zhan)長18cm，寬(kuan)8cm包(bao)(bao)括腹主(zhu)動(dong)脈(mo)旁淋(lin)(lin)巴(ba)結(jie)及腎動(dong)脈(mo)淋(lin)(lin)巴(ba)結(jie)。若僅(jin)有(you)髂總淋(lin)(lin)巴(ba)結(jie)受累(lei)者則可(ke)用(yong)頭側(ce)擴展(zhan)長9cm包(bao)(bao)括腹主(zhu)動(dong)脈(mo)下段照射。

全腹照射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉(zhuan)移晚期患者，多用移動條形照射(moving strip)。

化療

子(zi)宮內膜癌診(zhen)斷時(shi)大約70%～75%是(shi)臨床Ⅰ期，可選用手術治(zhi)療(liao)(liao)。對(dui)有(you)高危因素(su)(su)的(de)(de)Ⅰ期及復(fu)發或晚期子(zi)宮內膜癌，除手術治(zhi)療(liao)(liao)外，放射治(zhi)療(liao)(liao)對(dui)控制局部復(fu)發效果較好(hao)，大劑量孕激(ji)素(su)(su)治(zhi)療(liao)(liao)對(dui)激(ji)素(su)(su)受體陽性者(zhe)也有(you)一定的(de)(de)效果。

內分泌治療

早期的動(dong)物(wu)實驗證明了(le)無孕激(ji)素(su)對抗(kang)的外源性雌(ci)激(ji)素(su)對子宮(gong)內(nei)膜有一(yi)個持續的刺激(ji)作(zuo)用(yong)，可使子宮(gong)內(nei)膜由增生發展到癌變(bian)。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的(de)復發(fa)，一般認為與局部治(zhi)療不徹(che)底或首(shou)次治(zhi)療時已有子(zi)(zi)宮外的(de)亞臨床轉移有關(guan)。大(da)約有四(si)分之(zhi)一的(de)早期子(zi)(zi)宮內膜癌病人在(zai)(zai)治(zhi)療后復發(fa)，其(qi)中超(chao)過一半在(zai)(zai)2年內復發(fa)，四(si)分之(zhi)三在(zai)(zai)3年內復發(fa)。

五、子宮體癌預防保健

子宮內膜癌的(de)預防主要針(zhen)對于發病有關的(de)危(wei)險因素：

1、開展防癌宣傳(chuan)普查，加(jia)強衛生醫(yi)學知識、教育有(you)更年(nian)期異常出血、陰道(dao)排液、合并肥(fei)胖(pang)、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕、及(ji)時(shi)就醫(yi)，早期診(zhen)斷。

2、治療癌前病(bing)史，對子(zi)(zi)(zi)宮內膜有(you)增長生過長，特別是有(you)不(bu)典型增生患者(zhe)，應(ying)積(ji)極給予治療，嚴密隨診。療效不(bu)好(hao)者(zhe)及時手術切除子(zi)(zi)(zi)宮。若患者(zhe)已有(you)子(zi)(zi)(zi)女，或無生育希望或年齡較大者(zhe)，可(ke)不(bu)必(bi)保守治療。直接切除子(zi)(zi)(zi)宮。

3、有婦科良性疾(ji)病時，最好不采(cai)用放療(liao)，以免(mian)誘(you)發(fa)腫(zhong)瘤。

4、嚴(yan)格掌握雌激素使(shi)(shi)用(yong)的(de)指征，更(geng)年期婦女使(shi)(shi)用(yong)雌激素進行(xing)替代(dai)治療，應在醫(yi)生(sheng)指導(dao)下使(shi)(shi)用(yong)，同時(shi)應用(yong)孕激素以定期轉化子宮內膜。

5、對有(you)高危(wei)因素(su)的人群(qun)應(ying)有(you)密切隨訪(fang)(fang)(fang)或監測：子(zi)宮內膜癌患(huan)者(zhe)在治(zhi)療后(hou)應(ying)密切定期隨訪(fang)(fang)(fang)，爭取及早發現有(you)無復(fu)(fu)發，約75%～95%復(fu)(fu)發是在術(shu)后(hou)2～3年(nian)(nian)內。常(chang)規(gui)隨訪(fang)(fang)(fang)應(ying)包(bao)括詳細(xi)病史(包(bao)括任何新的癥狀)、盆腔的檢(jian)查、陰道細(xi)胞(bao)學涂片(pian)(pian)、X光胸(xiong)片(pian)(pian)、血(xue)清(qing)CA125檢(jian)測及血(xue)常(chang)規(gui)、血(xue)化學檢(jian)查等，必要時可作CT及MRI檢(jian)查。一般術(shu)后(hou)2～3年(nian)(nian)內每(mei)3月隨訪(fang)(fang)(fang)1次(ci)，3年(nian)(nian)后(hou)可每(mei)6個月1次(ci)，5年(nian)(nian)后(hou)1年(nian)(nian)1次(ci)。95%復(fu)(fu)發病例均可經臨床檢(jian)查、陰道細(xi)胞(bao)學涂片(pian)(pian)檢(jian)查及血(xue)清(qing)CA125檢(jian)查發現。