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根尖(jian)周病是指發生(sheng)在(zai)牙根尖(jian)周圍組織，如牙骨(gu)(gu)質、根尖(jian)周圍的牙周膜和牙槽(cao)骨(gu)(gu)等(deng)的疾病。

病因

1.感染

最常見(jian)的感(gan)染(ran)(ran)來自(zi)齲病(bing)、牙髓病(bing)，其次(ci)是(shi)牙周病(bing)通過根尖孔、側副根管及牙本質小管而繼發，血源性感(gan)染(ran)(ran)比較少見(jian)。

根尖周病(bing)感染(ran)的主要致病(bing)菌(jun)是(shi)以根尖微生物混(hun)合(he)感染(ran)的結果，其中牙齦卟啉(lin)單胞菌(jun)是(shi)主要病(bing)源菌(jun)。細菌(jun)及(ji)細菌(jun)代(dai)謝產物如內(nei)毒素通(tong)過病(bing)理免疫(yi)反應，引起根尖周炎。

2.創傷

牙遭受外力，如打擊、碰(peng)撞(zhuang)、跌倒(dao)等，可(ke)(ke)致牙體硬(ying)組織(zhi)、牙周組織(zhi)及尖(jian)周組織(zhi)損(sun)傷。咬硬(ying)物，如咬到飯內的砂子、瓶蓋(gai)子等創傷性(xing)咬合(he)均可(ke)(ke)導致根尖(jian)周損(sun)害。

3.牙源性因素

牙(ya)髓及根管封藥過量，根管器械穿(chuan)出根尖，正畸用力不當、快速分(fen)離牙(ya)齒、拔牙(ya)不慎(shen)傷(shang)鄰牙(ya)等(deng)均能引起尖周損傷(shang)。

4.腫瘤

波及尖周損害的(de)腫瘤(liu)有(you)鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuan)移(yi)、頜骨(gu)肉瘤(liu)、骨(gu)髓(sui)瘤(liu)和造釉(you)細胞瘤(liu)。

臨床表現

（一）急性根尖周炎

急性根尖(jian)周炎按炎癥發展過程可分為：

1.急性漿(jiang)液性根尖周炎

早(zao)期根(gen)尖部(bu)牙周膜內充血、血管擴張(zhang)、血漿滲出。此(ci)時，因根(gen)尖部(bu)壓力使牙齒向(xiang)外移行，患者感覺牙齒伸長(chang)，患牙早(zao)接觸(chu)，咬(yao)合不適或輕微咬(yao)合痛(tong)，患牙用力咬(yao)緊(jin)時由(you)于根(gen)尖部(bu)血液(ye)被擠向(xiang)四周癥狀(zhuang)暫(zan)時緩解。

隨著病變(bian)的(de)發展，使尖周膜腔(qiang)內壓(ya)(ya)力顯(xian)著增高，患牙伸長感加重，輕度松動(dong)，不敢(gan)對牙合，并有持續性(xing)自(zi)發痛，能定(ding)位。檢查時叩(kou)診劇痛，根尖部牙齦輕度紅腫、壓(ya)(ya)痛。

2.急(ji)性化膿性根尖周炎(yan)

多由急(ji)(ji)性漿液(ye)性尖(jian)(jian)周(zhou)炎繼續發展而來，也可由慢性尖(jian)(jian)周(zhou)炎急(ji)(ji)性發作而引起。表現(xian)為(wei)根(gen)(gen)尖(jian)(jian)周(zhou)牙周(zhou)膜破壞溶解，膿(nong)液(ye)積(ji)聚(ju)。故又稱為(wei)急(ji)(ji)性根(gen)(gen)尖(jian)(jian)膿(nong)腫或急(ji)(ji)性牙槽膿(nong)腫。

積聚在根(gen)尖周的(de)(de)膿(nong)(nong)液常沿阻力小的(de)(de)部位排出(chu)，排膿(nong)(nong)途徑有(you)：

（1）膿液經(jing)根尖孔進入(ru)髓(sui)腔；

（2）膿液經牙周(zhou)間隙引流；

（3）膿(nong)(nong)液經(jing)骨髓擴散，甚至(zhi)穿破頜骨骨密質板，形成(cheng)骨膜下(xia)膿(nong)(nong)腫(zhong)，由于骨膜與骨面(mian)剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成(cheng)黏膜或皮下(xia)膿(nong)(nong)腫(zhong)。破潰后形成(cheng)齦(yin)竇(dou)道或皮膚竇(dou)道，轉為慢性根尖周炎(yan)。

由(you)于牙(ya)(ya)根長(chang)短(duan)和(he)根尖解剖部(bu)位(wei)不(bu)同(tong)，排膿(nong)(nong)途徑各不(bu)相(xiang)同(tong)，形成竇(dou)道的(de)(de)部(bu)位(wei)亦(yi)各不(bu)同(tong)。上(shang)頜(he)(he)(he)(he)中切牙(ya)(ya)的(de)(de)牙(ya)(ya)槽突很低而(er)牙(ya)(ya)根長(chang)時(shi)，膿(nong)(nong)液(ye)(ye)穿(chuan)通(tong)鼻(bi)腔(qiang)底；上(shang)頜(he)(he)(he)(he)側切牙(ya)(ya)根尖常偏向舌(she)側，膿(nong)(nong)液(ye)(ye)可(ke)(ke)穿(chuan)破腭(e)(e)側骨(gu)(gu)(gu)(gu)板而(er)形成腭(e)(e)側膿(nong)(nong)腫；上(shang)頜(he)(he)(he)(he)后牙(ya)(ya)牙(ya)(ya)根與上(shang)頜(he)(he)(he)(he)竇(dou)底部(bu)接(jie)近，有時(shi)膿(nong)(nong)液(ye)(ye)可(ke)(ke)穿(chuan)入上(shang)頜(he)(he)(he)(he)竇(dou)；上(shang)頜(he)(he)(he)(he)磨牙(ya)(ya)腭(e)(e)根膿(nong)(nong)腫，甚至可(ke)(ke)由(you)骨(gu)(gu)(gu)(gu)膜下(xia)向后擴展到軟腭(e)(e)；而(er)下(xia)頜(he)(he)(he)(he)切牙(ya)(ya)可(ke)(ke)引起頦部(bu)腫脹；下(xia)頜(he)(he)(he)(he)磨牙(ya)(ya)根較長(chang)時(shi)，膿(nong)(nong)液(ye)(ye)在頜(he)(he)(he)(he)舌(she)骨(gu)(gu)(gu)(gu)肌附麗(li)下(xia)，向口(kou)底軟組(zu)織擴散，引起嚴重口(kou)底蜂(feng)窩組(zu)織炎，頜(he)(he)(he)(he)骨(gu)(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)(gu)髓炎，偶可(ke)(ke)導致海綿竇(dou)血栓。

膿液進入骨(gu)髓(sui)腔時，疼(teng)痛非常劇烈(lie)，呈持續性(xing)、搏(bo)動(dong)性(xing)，患牙松動(dong)嚴重，觸(chu)、叩(kou)痛明(ming)顯、齦及面部腫(zhong)(zhong)脹，根端紅腫(zhong)(zhong)壓痛，牙伸長感，不(bu)敢對(dui)牙合，頭痛，體(ti)溫(wen)升(sheng)高，煩躁(zao)，痛苦面容，所屬淋巴結腫(zhong)(zhong)大、壓痛。形(xing)成黏膜下膿腫(zhong)(zhong)后，由(you)于頜骨(gu)內部壓力(li)降低(di)，疼(teng)痛明(ming)顯減輕，但軟組織水(shui)腫(zhong)(zhong)仍明(ming)顯。若未切(qie)開引流，則自行(xing)破潰流膿。從炎癥開始(shi)至形(xing)成黏膜下膿腫(zhong)(zhong)需(xu)3～5日。

（二）慢性根尖周炎

1.根尖肉芽腫

根(gen)尖周病變區(qu)骨(gu)組織破壞，被肉(rou)芽組織所替代。尖周肉(rou)芽腫(zhong)大(da)小和形(xing)式不一，拔牙(ya)時(shi)(shi)往(wang)往(wang)連同牙(ya)根(gen)尖一同拔出。x線片(pian)顯示尖周有(you)(you)邊界(jie)清(qing)晰的圓形(xing)或橢圓形(xing)稀疏區(qu)。患者一般無自(zi)覺癥狀，有(you)(you)時(shi)(shi)感(gan)咀嚼不適，咬合無力(li)，叩診(zhen)時(shi)(shi)有(you)(you)異樣感(gan)，牙(ya)可變色，牙(ya)髓活力(li)試(shi)驗(yan)陰(yin)性，根(gen)尖肉(rou)芽腫(zhong)可維持較(jiao)長(chang)時(shi)(shi)間相對穩定(ding)。

2.根尖周膿腫

又稱慢(man)性(xing)牙(ya)槽(cao)膿腫，是局限于(yu)尖周區(qu)的(de)慢(man)性(xing)化膿性(xing)炎癥。

根(gen)尖膿腫(zhong)可穿過牙槽(cao)骨及黏膜形成牙齦竇(dou)道(dao)，或穿通皮(pi)膚(fu)形成皮(pi)膚(fu)竇(dou)道(dao)。一般無自覺癥狀，叩診時有(you)輕(qing)微疼痛，有(you)反復腫(zhong)脹史，x線(xian)片(pian)顯示(shi)尖周有(you)邊(bian)界不整齊(qi)的彌散性稀疏區。

3.根尖囊腫

根尖(jian)囊腫囊腫增大時(shi)周(zhou)圍骨質壓迫性(xing)吸收，壓迫鄰牙致(zhi)牙根吸收。

通常無(wu)自覺癥狀，囊(nang)腫增大使頜骨(gu)壁變薄(bo)、隆起，捫診有(you)乒乓(pang)球樣感。牙髓無(wu)活(huo)力，x線片顯示尖周(zhou)有(you)邊界清楚，輪廓(kuo)分(fen)明的骨(gu)質(zhi)稀疏區，周(zhou)圍有(you)明顯白(bai)線條。囊(nang)腫破潰感染(ran)可形成竇道(dao)。

根尖(jian)肉芽腫(zhong)，根尖(jian)膿腫(zhong)和根尖(jian)囊(nang)腫(zhong)三者之(zhi)間聯系密(mi)切，可相互轉(zhuan)變，有(you)著移(yi)行的關系。

急性(xing)根尖(jian)(jian)周炎(yan)(yan)、慢性(xing)根尖(jian)(jian)周炎(yan)(yan)均(jun)可成為(wei)病(bing)灶(zao)，一旦治(zhi)愈(yu)，病(bing)灶(zao)隨之消除。

4.致密性骨炎

是根尖周組織受(shou)到輕(qing)微(wei)、緩和、長(chang)時間慢性(xing)刺激后產生的骨質增(zeng)生反(fan)應(ying)。x線片(pian)顯示(shi)根尖部局限(xian)性(xing)的不透(tou)射(she)影像。無(wu)自(zi)覺癥狀(zhuang)、勿需(xu)治療(liao)。

鑒別診斷

需要(yao)對(dui)根(gen)(gen)(gen)尖(jian)(jian)(jian)(jian)周(zhou)病本身進(jin)行鑒別(bie)，包括根(gen)(gen)(gen)尖(jian)(jian)(jian)(jian)膿(nong)腫(zhong)、根(gen)(gen)(gen)尖(jian)(jian)(jian)(jian)肉芽腫(zhong)及根(gen)(gen)(gen)尖(jian)(jian)(jian)(jian)囊(nang)腫(zhong)的(de)鑒別(bie)。診斷除了根(gen)(gen)(gen)據(ju)病史和(he)檢查特征外，主要(yao)依(yi)靠X線(xian)(xian)。膿(nong)腫(zhong)型(xing)(xing)在X線(xian)(xian)片上顯示根(gen)(gen)(gen)尖(jian)(jian)(jian)(jian)投(tou)射區(qu)邊界(jie)不清楚，形狀不規則，投(tou)射區(qu)周(zhou)圍(wei)骨(gu)質(zhi)疏松呈云霧(wu)狀；肉芽腫(zhong)型(xing)(xing)在X線(xian)(xian)片上的(de)特點是根(gen)(gen)(gen)尖(jian)(jian)(jian)(jian)部有(you)一圓(yuan)(yuan)形或橢圓(yuan)(yuan)投(tou)射區(qu)，邊界(jie)清晰，周(zhou)圍(wei)骨(gu)質(zhi)正常或致(zhi)密(mi)，病變范圍(wei)較小；囊(nang)腫(zhong)型(xing)(xing)在X線(xian)(xian)片上可見(jian)較大的(de)圓(yuan)(yuan)形投(tou)射區(qu)，邊界(jie)清楚，周(zhou)圍(wei)骨(gu)質(zhi)致(zhi)密(mi)呈清楚的(de)阻射白線(xian)(xian)。

治療

急性根尖周炎的處置(zhi)，是(shi)一種(zhong)應急臨時性措施，主要是(shi)緩解疼痛(tong)及消(xiao)除腫脹(zhang)。應急治療的關鍵是(shi)掌(zhang)握病(bing)變(bian)發展(zhan)階段，病(bing)變(bian)程度。

1.開放引流

急(ji)性(xing)根尖周(zhou)炎(yan)治療首先是(shi)開(kai)髓引(yin)流，打開(kai)髓腔(qiang)引(yin)流通(tong)(tong)道，打通(tong)(tong)根尖孔，使滲出(chu)液(ye)(ye)或膿液(ye)(ye)通(tong)(tong)過根管得(de)以引(yin)流，以緩(huan)解根尖部壓力，解除疼痛。為(wei)了不讓食物雜(za)質堵塞引(yin)流通(tong)(tong)道，洞(dong)內放置碘酊球開(kai)放。

2.切開排膿

炎癥4～5天，主要(yao)針對(dui)骨(gu)膜(mo)下或黏(nian)膜(mo)下膿腫(zhong)，切開(kai)與(yu)根管開(kai)放可同(tong)時(shi)進行(xing)。切開(kai)的(de)位置正(zheng)對(dui)膿腫(zhong)，與(yu)前庭(ting)溝平行(xing)方向。

3.安撫治療

對根管外(wai)傷、封(feng)藥化(hua)學性(xing)刺激(ji)及(ji)根管不良充填引起的急性(xing)尖周炎(yan)，可考(kao)慮去除(chu)根管內容物，封(feng)消炎(yan)鎮痛藥物數(shu)日，待急性(xing)期過后(hou)再常規治療，以避免(mian)外(wai)界污染或再感染。

4.調改咬合

當急(ji)性(xing)根尖(jian)(jian)周炎牙齒(chi)是活髓，處理應慎重(zhong)。由創傷引起的(de)(de)，通過調合(he)消除創傷性(xing)咬(yao)合(he)，即(ji)可(ke)治愈。根尖(jian)(jian)孔(kong)大牙髓炎引起的(de)(de)急(ji)性(xing)根尖(jian)(jian)周炎，可(ke)在(zai)麻醉(zui)下(xia)予以(yi)去髓。調改咬(yao)合(he)是治療的(de)(de)常(chang)規措(cuo)施，一方面(mian)(mian)減輕(qing)功能得以(yi)休息，促進(jin)愈合(he)；另一方面(mian)(mian)可(ke)減少縱折機會。

5.消炎止痛

口(kou)服或注射抗生素藥物(wu)或鎮痛藥物(wu)，局部封閉、理(li)療、針灸、中草藥貼敷等。

6.急性期拔牙

無保留價值或重要病灶(zao)牙(ya)可(ke)以拔(ba)(ba)(ba)除患牙(ya)，通過牙(ya)槽窩引流(liu)。但急性期拔(ba)(ba)(ba)牙(ya)易引起炎癥(zheng)擴(kuo)散，應先保守治療(liao)再行拔(ba)(ba)(ba)牙(ya)。

7.根管治療術

根(gen)(gen)管(guan)(guan)治(zhi)(zhi)療(liao)術是根(gen)(gen)尖(jian)周(zhou)病治(zhi)(zhi)療(liao)最有(you)效的方(fang)法。通過(guo)清除根(gen)(gen)管(guan)(guan)內和根(gen)(gen)尖(jian)周(zhou)感染物質，進行適當的消(xiao)毒(du)，并嚴密充填根(gen)(gen)管(guan)(guan)，促進尖(jian)周(zhou)病變愈合。

預防

齲齒是根尖周病(bing)發生的(de)(de)主要原因(yin)。預防牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)病(bing)最(zui)重要的(de)(de)就(jiu)是堅持(chi)每(mei)天(tian)的(de)(de)牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)齒清(qing)潔(jie)：正確地(di)刷牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)，應(ying)采取上(shang)下豎刷牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)法，早晚刷牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)，每(mei)個牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)面刷8～10次；飯(fan)后漱口(kou)；使(shi)用(yong)牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)線(xian)清(qing)潔(jie)牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)間隙；每(mei)月換一(yi)支新牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)刷；每(mei)6個月進行一(yi)次口(kou)腔檢查；注意含氟牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)膏的(de)(de)用(yong)量（尤其(qi)是兒(er)童）；刷牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)力度適(shi)當，所(suo)使(shi)用(yong)的(de)(de)牙(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)(ya)刷如出現刷毛外翻就(jiu)應(ying)更換。