心(xin)力衰竭(jie)（heart failure）簡稱心(xin)衰，是指由于心(xin)臟(zang)的收(shou)縮功能(neng)和（或）舒張功能(neng)發(fa)生(sheng)障礙(ai)，不能(neng)將靜(jing)(jing)脈回心(xin)血(xue)量(liang)充(chong)分排出心(xin)臟(zang)，導致靜(jing)(jing)脈系統(tong)血(xue)液(ye)淤積，動脈系統(tong)血(xue)液(ye)灌注不足(zu)，從而引起心(xin)臟(zang)循環障礙(ai)癥(zheng)(zheng)候(hou)(hou)群，此種障礙(ai)癥(zheng)(zheng)候(hou)(hou)群集(ji)中表現為肺淤血(xue)、腔(qiang)靜(jing)(jing)脈淤血(xue)。心(xin)力衰竭(jie)并不是一個(ge)獨立的疾病，而是心(xin)臟(zang)疾病發(fa)展(zhan)的終(zhong)末(mo)階段。其(qi)中絕大多(duo)數的心(xin)力衰竭(jie)都(dou)是以左(zuo)心(xin)衰竭(jie)開始(shi)的，即首先表現為肺循環淤血(xue)。
1.基本(ben)病(bing)(bing)因：幾乎所有的(de)(de)(de)心血管疾(ji)病(bing)(bing)最(zui)終都會(hui)導致(zhi)心力衰(shuai)竭的(de)(de)(de)發生，心肌(ji)(ji)(ji)梗死、心肌(ji)(ji)(ji)病(bing)(bing)、血流(liu)動力學負荷過重(zhong)、炎癥等任何原因引起的(de)(de)(de)心肌(ji)(ji)(ji)損(sun)傷(shang)，均可造成心肌(ji)(ji)(ji)結構和功能的(de)(de)(de)變化，最(zui)后導致(zhi)心室泵血和（或(huo)）充(chong)盈功能低下。
2.誘(you)發因素(su)：在基礎性心(xin)(xin)(xin)臟病的(de)(de)基礎上，一些因素(su)可(ke)誘(you)發心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)的(de)(de)發生。常見的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)誘(you)因如下：
（1）感(gan)染 如(ru)呼吸(xi)道(dao)感(gan)染，風濕活(huo)動等。
（2）嚴重心律失常 特別是(shi)快(kuai)速(su)性心律失常如心房顫動，陣發性心動過速(su)等。
（3）心(xin)臟負荷(he)加大 妊娠(shen)、分娩(mian)、過(guo)多(duo)過(guo)快(kuai)的輸液、過(guo)多(duo)攝(she)入鈉鹽等導致心(xin)臟負荷(he)增加。
（4）藥物作(zuo)用 如洋地(di)黃(huang)中毒或不恰(qia)當(dang)的停用洋地(di)黃(huang)。
（5）不當活(huo)動及情(qing)緒(xu) 過度(du)的體力活(huo)動和情(qing)緒(xu)激動。
（6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳(ru)頭(tou)肌功能不全(quan)等。
根據心力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)發生(sheng)的緩急，臨床可分(fen)為急性心力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)和(he)慢性心力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)。根據心力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)發生(sheng)的部(bu)位可分(fen)為左心、右心和(he)全(quan)心衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)。還有(you)收縮(suo)性或舒張性心力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)之分(fen)。
1.急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭：是指因(yin)急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)肌損害或心(xin)(xin)(xin)臟負荷加(jia)重，造(zao)成急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)排血量驟(zou)降、肺(fei)循(xun)環(huan)壓力升高(gao)、周圍循(xun)環(huan)阻力增加(jia)，引起肺(fei)循(xun)環(huan)充(chong)血而出現急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)肺(fei)淤血、肺(fei)水腫并可有(you)伴組(zu)織(zhi)、器官灌注不(bu)足(zu)和心(xin)(xin)(xin)源性(xing)(xing)休克的(de)(de)臨床綜合征，以(yi)急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)左心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭最(zui)為(wei)(wei)常(chang)見。急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)可以(yi)在(zai)原有(you)慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)基礎上急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)加(jia)重，也可以(yi)在(zai)心(xin)(xin)(xin)功能正(zheng)常(chang)或處于代償期的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)臟上突然起病。發病前(qian)患者多數合并有(you)器質(zhi)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)血管疾病，常(chang)見于急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)肌炎、廣泛(fan)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)肌梗死、心(xin)(xin)(xin)室流出道梗阻、肺(fei)動脈主干(gan)或大分支梗塞(sai)等。可表(biao)現為(wei)(wei)收(shou)縮性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)，也可以(yi)表(biao)現為(wei)(wei)舒張性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)。急(ji)(ji)(ji)性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)常(chang)危及生命，必須緊急(ji)(ji)(ji)搶救。
2.慢性心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)：是(shi)(shi)指(zhi)持續存在(zai)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)狀態(tai)，可以穩(wen)定、惡化或失代償(chang)。慢性心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)是(shi)(shi)各種(zhong)病因所(suo)致(zhi)心(xin)(xin)(xin)臟疾(ji)病的(de)(de)(de)終末階段，是(shi)(shi)一(yi)種(zhong)復雜的(de)(de)(de)臨床綜合(he)征，主(zhu)要(yao)特點是(shi)(shi)呼(hu)吸困(kun)難、水腫、乏力(li)(li)(li)，但上述表現并(bing)非同(tong)時出現。一(yi)般(ban)均有代償(chang)性心(xin)(xin)(xin)臟擴大(da)或肥厚(hou)及其他代償(chang)機制參(can)與，常伴有靜脈(mo)壓增高導致(zhi)的(de)(de)(de)器官充血性病理(li)改變，可有心(xin)(xin)(xin)房(fang)、心(xin)(xin)(xin)室附壁(bi)血栓和(he)靜脈(mo)血栓形(xing)成。成人(ren)慢性心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)的(de)(de)(de)病因主(zhu)要(yao)是(shi)(shi)冠心(xin)(xin)(xin)病、高血壓、瓣膜(mo)病和(he)擴張型心(xin)(xin)(xin)肌病。
1.急性心(xin)力(li)衰竭：
（1）早(zao)期表現 左心(xin)功(gong)能降低(di)的早(zao)期征(zheng)兆為心(xin)功(gong)能正(zheng)常者(zhe)出現疲乏、運動耐力明(ming)顯減(jian)低(di)、心(xin)率(lv)增(zeng)加15～20次/分，繼而出現勞(lao)力性(xing)(xing)呼吸(xi)困(kun)難、夜間陣發性(xing)(xing)呼吸(xi)困(kun)難、高(gao)枕睡眠等；檢查可見左心(xin)室增(zeng)大(da)、舒(shu)張早(zao)期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰(luo)音、干啰(luo)音和哮鳴音。
（2）急性(xing)肺水腫；起病急，病情可迅速發(fa)展至(zhi)危重狀態。突(tu)發(fa)的(de)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘(chuan)息不止、煩躁(zao)不安并有(you)恐懼感(gan)，呼吸頻(pin)率(lv)可達30～50次/分；頻(pin)繁咳(ke)嗽并咯出(chu)大量粉紅色泡沫樣痰(tan)；心率(lv)快，心尖部常可聞及奔馬(ma)律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。
（3）心源性休(xiu)克：
①低血壓(ya)(ya) 持續30分鐘(zhong)以上，收縮壓(ya)(ya)降(jiang)至(zhi)90mmHg以下，或(huo)原有高(gao)血壓(ya)(ya)的(de)患者收縮壓(ya)(ya)降(jiang)低≥60mmHg。
②組織低灌(guan)注狀態：
Ａ、皮(pi)膚濕(shi)冷、蒼白(bai)和發(fa)紺伴紫色條紋；
Ｃ、心動過速大于110次/分；
Ｄ、尿量明(ming)顯減少（小于20ml/h），甚(shen)至無(wu)尿；
Ｅ、意識障礙，常有煩躁不安(an)、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓(ya)低于70mmHg，可出現抑制癥狀，逐漸發展至(zhi)意識模(mo)糊甚至(zhi)昏迷。
③血流動(dong)力學障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代謝性酸中毒和低氧血癥。
2.慢性心力衰竭：
（1）左(zuo)心(xin)衰(shuai)的癥狀和體(ti)征 大多(duo)數(shu)左(zuo)心(xin)衰(shuai)患者是由于(yu)運動(dong)耐力下降出現呼吸困難或乏(fa)力而就醫，這些癥狀可在休息或運動(dong)時出現。同(tong)一患者可能存在多(duo)種疾病。
呼(hu)吸(xi)(xi)(xi)困(kun)難(nan)是左心(xin)衰最主(zhu)要的(de)(de)癥狀，可(ke)表(biao)現(xian)為(wei)勞力(li)性(xing)呼(hu)吸(xi)(xi)(xi)困(kun)難(nan)、端坐呼(hu)吸(xi)(xi)(xi)、陣(zhen)發性(xing)夜間(jian)呼(hu)吸(xi)(xi)(xi)困(kun)難(nan)等多種(zhong)形式。運(yun)動耐(nai)力(li)下(xia)降、乏力(li)為(wei)骨骼肌血(xue)供(gong)不(bu)足(zu)的(de)(de)表(biao)現(xian)。嚴重心(xin)力(li)衰竭患者可(ke)出(chu)現(xian)陳-施呼(hu)吸(xi)(xi)(xi)，提示預后不(bu)良。查體(ti)除原有(you)的(de)(de)心(xin)臟(zang)病體(ti)征外，還可(ke)發現(xian)左心(xin)室增大、脈(mo)搏強(qiang)弱交替，聽(ting)診可(ke)聞及肺部啰音。
（2）右心(xin)(xin)衰的(de)癥狀和體(ti)(ti)征 主要(yao)表現為(wei)慢性(xing)持續性(xing)淤血引(yin)起的(de)各臟(zang)器功能(neng)(neng)改變，患(huan)者(zhe)可(ke)出現腹(fu)(fu)部或腿部水腫，并以此為(wei)首要(yao)或惟(wei)一癥狀而(er)就醫，運(yun)動(dong)耐(nai)量損(sun)害是逐漸發生的(de)，可(ke)能(neng)(neng)未引(yin)起患(huan)者(zhe)注意(yi)，除非(fei)仔細(xi)尋問日常生活能(neng)(neng)力發生的(de)變化。查體(ti)(ti)除原有的(de)心(xin)(xin)臟(zang)病體(ti)(ti)征外，還可(ke)發現心(xin)(xin)臟(zang)增(zeng)大、頸(jing)靜脈充盈、肝大和壓痛、發紺、下垂(chui)性(xing)水腫和胸腹(fu)(fu)水等(deng)。
（3）舒(shu)張(zhang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰竭(jie)的癥狀和(he)(he)體(ti)征 舒(shu)張(zhang)性(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰竭(jie)是指在心(xin)(xin)室(shi)收縮功能正常的情況(kuang)下（LVEF大(da)于(yu)40%～50%），心(xin)(xin)室(shi)松弛(chi)性(xing)(xing)和(he)(he)順應性(xing)(xing)減低使心(xin)(xin)室(shi)充盈量減少和(he)(he)充盈壓(ya)升高(gao)，導致(zhi)肺循環和(he)(he)體(ti)循環淤血。初期(qi)癥狀不(bu)明顯，隨(sui)著(zhu)病(bing)情發展可出(chu)現運(yun)動(dong)耐力下降、氣(qi)促(cu)、肺水腫。
1.心電圖：常可提(ti)示原發疾(ji)病。
2.X線(xian)檢查：可顯(xian)示(shi)肺淤血(xue)和肺水腫(zhong)。
3.超聲心動圖：可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是(shi)否(fou)存(cun)在(zai)心包病變、急性(xing)心肌梗死的機(ji)械(xie)并發癥、室壁運動失(shi)調、左室射血分數。
4.動脈血氣分析：監測(ce)動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。
5.實驗室檢(jian)查：血常規和(he)血生(sheng)化檢(jian)查，如(ru)電解質(zhi)、腎功能、血糖、白(bai)蛋白(bai)及高敏C反應蛋白(bai)。
6.心衰(shuai)標示物：診斷心衰(shuai)的公認的客觀指(zhi)標為B型利鈉(na)肽(tai)（BNP）和(he)N末端(duan)B型利鈉(na)肽(tai)原(yuan)（NT-proBNP）的濃度增高。
7.心肌壞死標示(shi)物：檢測(ce)心肌受損的特異性和敏感性均較高(gao)的標示(shi)物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。
根據(ju)患(huan)者有冠(guan)心(xin)(xin)病、高血壓等基礎心(xin)(xin)血管病的病史，有休(xiu)息或運動(dong)時出現(xian)呼吸(xi)困難、乏力(li)、下肢(zhi)水腫的臨床癥(zheng)狀，有心(xin)(xin)動(dong)過速、呼吸(xi)急促、肺部啰音、胸腔(qiang)積(ji)液(ye)、頸靜脈壓力(li)增高、外周(zhou)水腫、肝臟(zang)腫大(da)的體征，有心(xin)(xin)腔(qiang)擴大(da)、第三心(xin)(xin)音、心(xin)(xin)臟(zang)雜音、超(chao)聲心(xin)(xin)動(dong)圖(tu)異常、利(li)鈉肽(tai)（BNP/NT-proBNP）水平升(sheng)高等心(xin)(xin)臟(zang)結構或功能異常的客觀證(zheng)據(ju)，有收縮性心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭或舒張(zhang)性心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭的特(te)征，可(ke)作出診斷。
1.急(ji)性心力(li)衰竭(jie)：一旦(dan)確診(zhen)，應(ying)按規(gui)范治療(liao)。
（1）初始治療為經(jing)面罩或鼻導管吸氧(yang)；嗎啡(fei)、袢(pan)利(li)尿劑(ji)、強心(xin)劑(ji)等經(jing)靜(jing)脈給予。使患(huan)者取坐位(wei)或半臥位(wei)，兩腿(tui)下(xia)垂，減少(shao)下(xia)肢靜(jing)脈回(hui)流。
（2）病情仍不緩解者(zhe)應根據收縮壓和肺淤(yu)血(xue)狀況選擇應用血(xue)管活性藥(yao)物(wu)，如正性肌力(li)藥(yao)、血(xue)管擴張(zhang)藥(yao)和血(xue)管收縮藥(yao)等。
（3）病情嚴(yan)重、血(xue)壓(ya)持(chi)續(xu)降(jiang)低（小于(yu)90mmHg）甚(shen)至心源性(xing)休克者，應監測血(xue)流動力學，并采(cai)用主動脈內(nei)球(qiu)囊(nang)反搏(bo)、機(ji)械通(tong)氣(qi)支持(chi)、血(xue)液(ye)凈化(hua)、心室機(ji)械輔助裝置以及外科手術(shu)等各種非藥物治療方法。
（4）動態測定(ding)BNP/NT-proBNP有助于指導急性心衰的治(zhi)療(liao)，治(zhi)療(liao)后(hou)其(qi)水平仍高居不下(xia)者(zhe)，提示預后(hou)差(cha)，應加(jia)強治(zhi)療(liao)；治(zhi)療(liao)后(hou)其(qi)水平降低且(qie)降幅大于30%，提示治(zhi)療(liao)有效，預后(hou)好。
（5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。
2.慢性心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)：慢性心(xin)衰(shuai)的(de)(de)治療已從(cong)利(li)尿、強心(xin)、擴血(xue)管等短期血(xue)流動力(li)學(xue)(xue)/藥理學(xue)(xue)措施，轉(zhuan)為以神經內分泌抑制劑為主的(de)(de)長期的(de)(de)、修復(fu)性的(de)(de)策略，目的(de)(de)是改變衰(shuai)竭(jie)(jie)心(xin)臟的(de)(de)生物學(xue)(xue)性質。
（1）病(bing)因治療 控制(zhi)高血壓、糖(tang)尿病(bing)等危險(xian)因素，使用(yong)抗血小板藥物和他(ta)汀類(lei)調脂藥物進行冠心病(bing)二級預防。消(xiao)除心力衰竭誘(you)因，控制(zhi)感染，治療心律失常(chang)，糾正貧血、電解質(zhi)紊(wen)亂(luan)。
（2）改善癥(zheng)狀(zhuang) 根據病情調整(zheng)利尿劑(ji)、硝酸酯(zhi)和強心劑(ji)的(de)用法用量。
（3）正確使用神經內分泌抑制劑，從小劑量增至目標劑量或患者能耐(nai)受(shou)的最(zui)大劑量。
（4）監測藥物反應：
①水鈉(na)潴留(liu)減(jian)退(tui)者，可(ke)逐漸減(jian)少利尿(niao)劑(ji)劑(ji)量(liang)(liang)或小劑(ji)量(liang)(liang)維持治療(liao)，早期很難完全停藥。每日(ri)體(ti)重變化(hua)情況(kuang)是檢測利尿(niao)劑(ji)效果和調(diao)整(zheng)劑(ji)量(liang)(liang)的(de)可(ke)靠指標，可(ke)早期發現(xian)體(ti)液潴留(liu)。在利尿(niao)劑(ji)治療(liao)時(shi)，應限制鈉(na)鹽攝入量(liang)(liang)（小于3g/d）。
②使用(yong)正性(xing)肌(ji)力藥物(wu)的患者(zhe)(zhe)，出院后可改為地(di)高(gao)辛(xin)，反復出現心衰(shuai)癥狀者(zhe)(zhe)停(ting)用(yong)地(di)高(gao)辛(xin)，易導致心衰(shuai)加重。如出現厭(yan)食、惡心、嘔吐時(shi)，應測地(di)高(gao)辛(xin)濃度或試探(tan)性(xing)停(ting)藥。
③血(xue)管(guan)緊(jin)張素轉換酶抑制劑(ji)（ACEI）或(huo)血(xue)管(guan)緊(jin)張素Ⅱ受體(ti)拮抗劑(ji)（ARB）每(mei)1～2周增加一(yi)次劑(ji)量，同時監測血(xue)壓(ya)、血(xue)肌酐和血(xue)鉀水平，若血(xue)肌酐顯著升高[大于(yu)265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血(xue)癥(zheng)（大于(yu)5.5mmol/L）或(huo)有(you)癥(zheng)狀性低血(xue)壓(ya)（收(shou)縮(suo)壓(ya)小于(yu)90mmHg）時應停用ACEI（或(huo)ARB）。
④病情(qing)穩定、無(wu)體液潴留(liu)且心(xin)率(lv)(lv)≥60次(ci)(ci)/分(fen)(fen)鐘(zhong)的(de)(de)患者，可以逐(zhu)漸(jian)增(zeng)加β受(shou)體阻滯劑的(de)(de)劑量，若心(xin)率(lv)(lv)小于55次(ci)(ci)/分(fen)(fen)或伴有眩暈(yun)等癥(zheng)狀時，應減量。
（5）監測頻(pin)率(lv) 患者(zhe)應每天自測體(ti)(ti)重、血(xue)壓、心率(lv)并登記。出院后每兩周復診一(yi)次，觀(guan)察癥狀、體(ti)(ti)征(zheng)并復查血(xue)液生化，調整藥(yao)物種(zhong)類和劑量。病情穩定3個月且藥(yao)物達到最佳劑量后，每月復診一(yi)次。
1.一般患(huan)者應(ying)采取(qu)高枕(zhen)位(wei)睡眠(mian)；較重(zhong)者采取(qu)半(ban)臥位(wei)或坐(zuo)位(wei)。
2.限制(zhi)體力活(huo)動(dong)，心(xin)力衰(shuai)竭較重的患者以臥(wo)床休息(xi)為(wei)主；心(xin)功能改善后，應適(shi)當下(xia)床活(huo)動(dong)，以免下(xia)肢血栓形成和肺部(bu)感染(ran)。
3.一定要戒(jie)(jie)煙、戒(jie)(jie)酒，保(bao)持心態平衡，同(tong)時還要保(bao)證充足(zu)的睡眠。
4.少量多餐，低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克。
5.按醫囑服藥；預防(fang)呼吸道感染；育齡(ling)婦(fu)女要做好避孕。
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