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心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺血（myocardial ischemia）是(shi)指心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)的(de)(de)(de)血液灌注減(jian)少，導致(zhi)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)的(de)(de)(de)供(gong)氧(yang)減(jian)少，心(xin)(xin)(xin)(xin)肌能量代謝不正(zheng)(zheng)常，不能支持心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)正(zheng)(zheng)常工(gong)作(zuo)的(de)(de)(de)一種病理狀態。心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)活動所(suo)需要的(de)(de)(de)能量幾(ji)乎完全靠有(you)氧(yang)代謝提供(gong)，所(suo)以即便(bian)在(zai)(zai)安靜的(de)(de)(de)時候，心(xin)(xin)(xin)(xin)肌的(de)(de)(de)血氧(yang)攝取率也很(hen)高(gao)（約為(wei)70%），正(zheng)(zheng)常情況下(xia)，機(ji)體可通過自(zi)身(shen)調節(jie)，促使血液供(gong)需相對恒(heng)定，保證心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)正(zheng)(zheng)常工(gong)作(zuo)。當某種原(yuan)因導致(zhi)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌血液供(gong)需失衡，就構成了(le)真正(zheng)(zheng)意義上的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺血。而(er)冠心(xin)(xin)(xin)(xin)病是(shi)引起心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺血最(zui)主要、最(zui)常見的(de)(de)(de)病因。隨(sui)著人民生活水平的(de)(de)(de)提高(gao)，心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺血在(zai)(zai)我國(guo)的(de)(de)(de)患病率呈逐年上升(sheng)的(de)(de)(de)趨勢，已成為(wei)中老年人的(de)(de)(de)常見病和(he)多發(fa)病，一些20～30歲(sui)的(de)(de)(de)年輕(qing)人也出現(xian)心(xin)(xin)(xin)(xin)肌缺血的(de)(de)(de)表(biao)現(xian)。

病因

1.主要原因

可引起心(xin)(xin)肌缺血(xue)的原因(yin)很多，血(xue)壓(ya)降低、主(zhu)動(dong)脈(mo)供(gong)血(xue)減少、冠狀動(dong)脈(mo)阻(zu)塞，可直接導致心(xin)(xin)臟供(gong)血(xue)減少；心(xin)(xin)瓣膜(mo)病(bing)(bing)(bing)、血(xue)黏度變化、心(xin)(xin)肌本身病(bing)(bing)(bing)變也(ye)會使心(xin)(xin)臟供(gong)血(xue)減少。其中(zhong)最(zui)常見的原因(yin)是(shi)冠狀動(dong)脈(mo)粥樣硬化，其次還(huan)有(you)炎癥（風濕性、梅毒性、川崎(qi)病(bing)(bing)(bing)和血(xue)管(guan)閉(bi)塞性脈(mo)管(guan)炎等）、痙攣、栓塞、結締組織(zhi)疾(ji)病(bing)(bing)(bing)、創傷和先天性畸(ji)形等多種。

2.危險因素

流(liu)行病學研究發現，與動(dong)(dong)脈粥樣硬化相(xiang)關(guan)的(de)重要危險因素為高(gao)脂(zhi)血癥(zheng)、高(gao)血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、體(ti)力(li)活動(dong)(dong)少(shao)、高(gao)齡(ling)等。

分類

按照世(shi)界衛生組織發表的(de)“缺血性心臟(zang)病”的(de)命名和診斷標(biao)準，可將本病分為以下類型：

1.心絞痛

是心(xin)肌缺血(xue)最具代(dai)表性的類型，特(te)點為前胸陣發性、壓榨(zha)性疼痛，疼痛主要位于(yu)胸骨后部，可放射至心(xin)前區與左上(shang)肢，勞(lao)動或(huo)情緒激動時常發生，休息(xi)或(huo)用硝酸酯制劑后消失。可分為穩(wen)定型、不穩(wen)定型和(he)變(bian)異(yi)型心(xin)絞(jiao)痛。

2.心肌梗死

心肌梗死常是(shi)在冠狀動脈粥樣硬(ying)化病(bing)(bing)(bing)變的基(ji)礎上繼(ji)發血栓形成所(suo)致(zhi)。隨著醫學技術(shu)的進步(bu)，本病(bing)(bing)(bing)急性期主(zhu)要(yao)病(bing)(bing)(bing)死率有所(suo)下降，但(dan)它仍然是(shi)一(yi)(yi)種(zhong)嚴(yan)重的致(zhi)命性疾病(bing)(bing)(bing)，總死亡率可達(da)30%，一(yi)(yi)定要(yao)注意預防，尤其是(shi)吸煙、肥胖、糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)和缺少體力勞動者。

3.缺血性(xing)心肌病

心(xin)肌長期(qi)缺(que)血(xue)缺(que)氧狀態，可導致心(xin)肌細(xi)胞壞(huai)死、瘢痕形成，心(xin)肌間纖(xian)維組織增生，稱為(wei)(wei)缺(que)血(xue)性(xing)(xing)心(xin)肌病(bing)，亦稱為(wei)(wei)心(xin)肌纖(xian)維化(hua)。其(qi)特點(dian)為(wei)(wei)心(xin)臟(zang)變得(de)僵(jiang)硬，逐漸擴大，發生心(xin)律失(shi)常(chang)和(he)(he)心(xin)力(li)衰竭(jie)。預后(hou)不佳，病(bing)死率高，死亡原因主要是進行性(xing)(xing)充(chong)血(xue)性(xing)(xing)心(xin)力(li)衰竭(jie)、心(xin)肌梗死和(he)(he)嚴(yan)重(zhong)心(xin)律失(shi)常(chang)。

4.猝死

常(chang)無任(ren)何危及生命的(de)前期(qi)表現，主要原因(yin)是心(xin)(xin)(xin)臟突(tu)然發(fa)生嚴(yan)重的(de)心(xin)(xin)(xin)律失常(chang)。冠心(xin)(xin)(xin)病(bing)(bing)(bing)是心(xin)(xin)(xin)臟性猝(cu)(cu)死患(huan)者(zhe)最常(chang)見的(de)基礎心(xin)(xin)(xin)臟病(bing)(bing)(bing)變，因(yin)此預防(fang)(fang)心(xin)(xin)(xin)臟猝(cu)(cu)死的(de)發(fa)生應(ying)從發(fa)病(bing)(bing)(bing)的(de)根本原因(yin)上預防(fang)(fang)，改變生活(huo)習慣和(he)飲食(shi)習慣，減(jian)少發(fa)生冠狀動脈粥樣(yang)硬化的(de)危險，減(jian)少冠心(xin)(xin)(xin)病(bing)(bing)(bing)的(de)形(xing)成。有缺血現象時應(ying)長期(qi)用藥(yao)，改善心(xin)(xin)(xin)肌缺血情況，防(fang)(fang)止(zhi)病(bing)(bing)(bing)情惡化。

臨床表現

1.勞累或精神(shen)緊張時(shi)出現胸骨后或心前區悶痛，或緊縮樣(yang)疼痛，并向左(zuo)肩(jian)、左(zuo)上臂放(fang)射，持續3～5分鐘(zhong)，休(xiu)息(xi)后可自(zi)行(xing)緩(huan)解，伴有大汗。

2.體力活動時出現胸悶、心悸、氣短，休(xiu)息時自行緩(huan)解。

3.出現與運動有關的(de)咽喉(hou)痛及燒灼感(gan)、緊縮感(gan)，牙痛等。

4.飽餐、寒冷(leng)、飲酒后出現胸(xiong)痛、胸(xiong)悶。

5.夜晚睡(shui)眠(mian)枕(zhen)頭低時，感到胸悶憋氣，需(xu)要高枕(zhen)臥位方感舒適；熟睡(shui)、或白天平臥時突(tu)然胸痛、心悸、呼吸困難(nan)，需(xu)立即坐起(qi)或站立方能(neng)緩解。

6.性(xing)生活(huo)或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急(ji)或胸痛不適。

7.突發的心(xin)動過緩、血(xue)壓(ya)降低(di)或暈厥。

8.無任何原因可解釋的疲(pi)倦(juan)，精力不足。

9.無典型癥狀的患者僅感覺胃部不適、惡心，或者是牙痛、頸椎痛等。

檢查

1.冠(guan)心病相(xiang)關的(de)檢查

為盡早發(fa)現心肌缺(que)血，40歲以上(shang)的人應定期進(jin)行相關(guan)體檢，了解有無冠心病相關(guan)的危險因素，如血脂、血壓、血糖、頸部血管超(chao)聲、心臟超(chao)聲、心電圖等檢查。

心(xin)電圖是最常用的無創性檢查，當(dang)心(xin)肌某一部分缺(que)血時(shi)，將(jiang)影響(xiang)到心(xin)室(shi)復極的正(zheng)常進行(xing)，并(bing)可(ke)使(shi)缺(que)血區相關導(dao)聯(lian)發(fa)生ST-T異常改變(bian)。心(xin)肌缺(que)血的心(xin)電圖改變(bian)類(lei)型(xing)(xing)取決于缺(que)血的嚴重程(cheng)度(du)、持續時(shi)間和缺(que)血發(fa)生部位。典型(xing)(xing)的心(xin)肌缺(que)血發(fa)作時(shi)，面(mian)向缺(que)血部位的導(dao)聯(lian)常顯示缺(que)血型(xing)(xing)ST段壓低和（或）T波倒置。

2.負荷試驗檢查

是(shi)篩選高危患(huan)者進一步做冠(guan)脈造影、冠(guan)脈介入治療(liao)、冠(guan)脈搭橋手術及評價藥物、手術療(liao)效，預測患(huan)者預后的(de)重要方法。如活動平板心(xin)電圖、腺苷(gan)負(fu)荷心(xin)臟超聲心(xin)動圖以及冠(guan)脈多排CT。對于無痛性(xing)心(xin)肌缺(que)血患(huan)者，缺(que)血激發試驗是(shi)非常重要的(de)輔助(zhu)手段(duan)。

3.冠狀(zhuang)動(dong)脈造(zao)影(ying)檢查

可直接觀察到冠狀(zhuang)動脈(mo)主干及其細小分支的阻塞情況(kuang)，是顯示冠狀(zhuang)動脈(mo)粥樣硬化性病變(bian)最有價值的檢(jian)測手段。

治療

1.治療原則

由(you)于心肌缺血(xue)有發(fa)(fa)生心肌梗死和猝死的危險，因此發(fa)(fa)現心肌缺血(xue)時，要及早治療。積極(ji)預防動脈(mo)粥樣硬化的發(fa)(fa)生，如(ru)已發(fa)(fa)生，應積極(ji)治療，防治病變發(fa)(fa)展并爭取逆(ni)轉。已發(fa)(fa)生并發(fa)(fa)癥(zheng)者，應及時治療，防治惡化，延長患者壽(shou)命。

2.藥物治療

由于心(xin)肌(ji)(ji)缺血(xue)(xue)的發生(sheng)機(ji)制主要(yao)是心(xin)肌(ji)(ji)血(xue)(xue)液（血(xue)(xue)氧(yang)(yang)）供需(xu)失衡，因此，治(zhi)療(liao)心(xin)肌(ji)(ji)缺血(xue)(xue)不外乎(hu)就(jiu)是增加心(xin)肌(ji)(ji)的供氧(yang)(yang)和（或）減少心(xin)肌(ji)(ji)耗氧(yang)(yang)，從而(er)使心(xin)肌(ji)(ji)氧(yang)(yang)的供需(xu)重新達到平衡狀態。

（1）抗血小板藥物 防(fang)治血栓(shuan)形成，預防(fang)冠狀動脈(mo)和腦動脈(mo)血栓(shuan)栓(shuan)塞，降低穩(wen)定型心絞痛(tong)患者心肌梗死(si)、腦卒中和心血管性死(si)亡的危險(xian)，如無禁忌證均應(ying)長期服用(yong)，常用(yong)藥物有阿司匹(pi)林、氯吡格(ge)雷等。

（2）β受(shou)體阻(zu)斷劑(ji)(ji) 可(ke)減慢(man)心率(lv)、減少(shao)心肌的(de)秏(hao)氧，預防(fang)猝死，如美(mei)托洛(luo)爾或其緩釋片。β受(shou)體阻(zu)滯劑(ji)(ji)為穩定型心絞痛的(de)首(shou)選，與(yu)硝酸酯類合用(yong)可(ke)互相取長補短，一般應從小劑(ji)(ji)量(liang)(liang)開始，根據治療反應及心率(lv)變化調整劑(ji)(ji)量(liang)(liang)。

（3）鈣(gai)離(li)子拮抗(kang)劑 可抑制心肌(ji)(ji)收縮，減少心肌(ji)(ji)耗氧；擴(kuo)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣(luan)，改善(shan)心肌(ji)(ji)供(gong)血。常(chang)用(yong)藥物有(you)維拉帕米(mi)、硝苯(ben)地(di)平等(deng)。

（4）他汀類藥(yao)物(wu) 降低(di)血漿中的膽固醇，穩定動脈斑(ban)塊，防止斑(ban)塊脫落形成血栓，如阿托伐(fa)他汀、瑞舒(shu)伐(fa)他汀等(deng)。

（5）RAS（腎素(su)-血管緊(jin)張素(su)-醛固酮系統(tong)）系統(tong)阻斷劑 可預(yu)防心(xin)室(shi)重構，改善心(xin)功(gong)能，如貝那普利和纈沙坦等(deng)。

（6）硝酸酯類藥物(wu) 擴張(zhang)冠狀動脈，增加心肌供血，如單硝酸異山梨酯。

（7）溶栓藥(yao)物 溶解(jie)急(ji)性形(xing)成的血栓，用于急(ji)性心肌梗死。

3.介入治療

冠狀動脈介入治(zhi)療(liao)(liao)具有(you)創傷小、恢復快(kuai)、住(zhu)院(yuan)時間短的(de)(de)(de)特(te)點，廣為患者(zhe)接受。從早期的(de)(de)(de)單純(chun)球(qiu)囊擴張術，到裸金屬支架(jia)(jia)時代，到現在發展為藥(yao)物涂層支架(jia)(jia)時代，已成為治(zhi)療(liao)(liao)本病的(de)(de)(de)重要(yao)手(shou)段(duan)。所以對于癥狀發作典型或不穩定、藥(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)不理想、無(wu)創檢(jian)查(cha)提示心肌缺血的(de)(de)(de)患者(zhe)建議行冠脈造影檢(jian)查(cha)，必要(yao)時行支架(jia)(jia)置(zhi)入術。

4.外科冠脈搭橋術

復雜多支(zhi)血管病(bing)(bing)變、無保護左主干病(bing)(bing)變者可(ke)選擇(ze)。

預防

1.飲食

低鹽低脂清淡飲食，多(duo)吃(chi)紅薯、西紅柿、胡蘿卜、黑木(mu)耳等蔬菜(cai)，喝些綠茶(cha)，茶(cha)葉中含有(you)少量的(de)(de)茶(cha)堿，有(you)一(yi)定的(de)(de)利尿作(zuo)用，對(dui)患者的(de)(de)心肌缺血治(zhi)療有(you)一(yi)定的(de)(de)幫助，茶(cha)葉中還(huan)有(you)維生素(su)C，能起到防治(zhi)動脈硬化(hua)的(de)(de)作(zuo)用，但不宜過濃(nong)。

2.養成良好生活習慣(guan)

情緒要(yao)穩定(ding)(ding)，避免大喜大悲(bei)，保持充足睡眠，定(ding)(ding)時排便(bian)，不能過度勞累，臨(lin)睡前不看緊張、恐怖的(de)小說(shuo)和電視，戒(jie)煙少酒，避免過重體力勞動(dong)或(huo)突然用力，飽(bao)餐后不宜運動(dong)。

3.適度運動

可(ke)促進心肌(ji)側支循環的建立(li)，運動(dong)應(ying)根據各(ge)人自(zi)身的身體條件、興趣愛好選擇，要量力而(er)行。

4.密切觀察病情變化

已診斷為(wei)冠心(xin)病(bing)的患(huan)(huan)者，應密切注(zhu)意自身(shen)情(qing)況，病(bing)情(qing)如有變化要及時就診治療。此外，易(yi)患(huan)(huan)冠心(xin)病(bing)的高危人(ren)群，也應定(ding)期體檢，及時發現問題，如高血(xue)壓患(huan)(huan)者、糖尿病(bing)患(huan)(huan)者、腹型肥胖(pang)者、有心(xin)血(xue)管病(bing)家(jia)族史者等。

5.預防藥物

主(zhu)要(yao)是(shi)防止冠(guan)心(xin)病(bing)患者發生(sheng)心(xin)肌梗死或因冠(guan)心(xin)病(bing)死亡，常(chang)用(yong)藥(yao)物包(bao)括(kuo)阿司匹林、β受體阻滯劑(ji)、鈣(gai)離子拮抗劑(ji)、他汀類調血(xue)脂藥(yao)和(he)血(xue)管緊(jin)張(zhang)素轉(zhuan)換酶抑制(zhi)劑(ji)。