芒果视频

胎兒娩出(chu)(chu)(chu)后(hou)(hou)24小(xiao)(xiao)時內(nei)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)量(liang)超(chao)過500mL者稱為產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)，80%發(fa)生在(zai)(zai)(zai)產(chan)(chan)后(hou)(hou)2小(xiao)(xiao)時內(nei)。晚期產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)是(shi)(shi)指分娩24小(xiao)(xiao)時以后(hou)(hou)，在(zai)(zai)(zai)產(chan)(chan)褥期內(nei)發(fa)生的(de)子宮大(da)量(liang)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)，多見于產(chan)(chan)后(hou)(hou)1～2周。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)是(shi)(shi)分娩期嚴重的(de)并發(fa)癥，是(shi)(shi)導致(zhi)孕(yun)產(chan)(chan)婦死(si)亡(wang)的(de)四(si)大(da)原(yuan)因之(zhi)一。在(zai)(zai)(zai)我國產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)近年來一直(zhi)是(shi)(shi)引起孕(yun)產(chan)(chan)婦死(si)亡(wang)的(de)第一位原(yuan)因，特(te)別是(shi)(shi)在(zai)(zai)(zai)邊遠落后(hou)(hou)地(di)區(qu)這(zhe)一情況(kuang)更加(jia)突出(chu)(chu)(chu)。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)的(de)發(fa)病率占分娩總數(shu)的(de)2%～3%，由于測量(liang)和收集(ji)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)量(liang)的(de)主觀(guan)因素較(jiao)大(da)，實際發(fa)病率更高。

病因

產(chan)后出血(xue)的發病原(yuan)因依次為子宮收縮乏力(li)、軟產(chan)道(dao)裂傷(shang)、胎盤(pan)因素(su)及(ji)凝血(xue)功能障礙。四大(da)原(yuan)因可以合并存在(zai)，也(ye)可以互為因果。

1.宮縮乏力

是產(chan)后(hou)出血最常(chang)見(jian)的(de)(de)(de)原因(yin)，占70%。子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)的(de)(de)(de)解剖分(fen)布是內環、外(wai)縱(zong)、中交織。正常(chang)情況(kuang)下(xia)，胎兒娩出后(hou)，不(bu)(bu)同方向走行的(de)(de)(de)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)收(shou)(shou)縮(suo)(suo)對(dui)肌(ji)(ji)(ji)束間的(de)(de)(de)血管起(qi)到有效的(de)(de)(de)壓迫(po)作用(yong)。如(ru)果出現子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)收(shou)(shou)縮(suo)(suo)無力(li)即宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)則失去對(dui)血管的(de)(de)(de)有效壓迫(po)作用(yong)而(er)(er)發(fa)生產(chan)后(hou)出血。常(chang)見(jian)的(de)(de)(de)因(yin)素(su)有：①全身(shen)因(yin)素(su)：產(chan)婦因(yin)對(dui)分(fen)娩過度恐(kong)懼而(er)(er)極度緊張，尤其(qi)對(dui)陰(yin)道分(fen)娩缺乏(fa)(fa)(fa)(fa)足夠(gou)信心則可以引(yin)起(qi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)不(bu)(bu)協調或宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)。此種情況(kuang)在臨(lin)產(chan)后(hou)可能(neng)(neng)需要使用(yong)鎮靜劑及(ji)麻(ma)醉劑等(deng)將引(yin)增加產(chan)后(hou)宮(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)而(er)(er)引(yin)起(qi)產(chan)后(hou)出血；②產(chan)科因(yin)素(su)：產(chan)程過長造成產(chan)婦極度疲勞(lao)及(ji)全身(shen)衰(shuai)竭(jie)，或產(chan)程過快(kuai)，均可引(yin)起(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)收(shou)(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)；羊(yang)水過多、巨大(da)兒及(ji)多胎妊(ren)娠使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)過度伸展，產(chan)后(hou)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)縮(suo)(suo)復(fu)能(neng)(neng)力(li)差，多次分(fen)娩而(er)(er)致子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)受損，均可引(yin)起(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)收(shou)(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)。子(zi)(zi)癇前期（重度）、嚴(yan)重貧血、宮(gong)(gong)(gong)(gong)腔感染等(deng)產(chan)科并發(fa)癥(zheng)及(ji)合并癥(zheng)使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)水腫而(er)(er)引(yin)起(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)收(shou)(shou)縮(suo)(suo)乏(fa)(fa)(fa)(fa)力(li)；③子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)因(yin)素(su)：子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)發(fa)育(yu)不(bu)(bu)良，如(ru)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)畸形或子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)瘤等(deng)。

2.胎盤因素

占產后(hou)出(chu)(chu)血(xue)原因的20%左右。根據胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)剝(bo)(bo)(bo)離情況，胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)、胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連及部分(fen)(fen)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)和/或胎(tai)(tai)(tai)(tai)膜殘(can)留(liu)均可(ke)影(ying)響宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)，造(zao)成產后(hou)出(chu)(chu)血(xue)。胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)：胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)在(zai)胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)30分(fen)(fen)鐘尚未排出(chu)(chu)者稱胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)。可(ke)能與宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)劑使(shi)用(yong)不(bu)當(dang)或粗暴(bao)按摩子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)等，刺激產生痙(jing)攣性(xing)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)，在(zai)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)上、下段交界處(chu)或宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)頸外口(kou)形成收縮(suo)(suo)環(huan)，將剝(bo)(bo)(bo)離的胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)嵌閉(bi)于宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)內引(yin)起胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)；宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力(li)或因膀胱充(chong)盈壓迫子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)下段，也(ye)(ye)可(ke)以致(zhi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)雖已剝(bo)(bo)(bo)離而(er)滯(zhi)留(liu)于宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)。如胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)妨礙(ai)正常宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)則引(yin)起產后(hou)出(chu)(chu)血(xue)，且血(xue)塊多聚(ju)于子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)內，進而(er)引(yin)起宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)增大致(zhi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)乏力(li)，如果不(bu)及時處(chu)理則形成惡性(xing)循環(huan)并(bing)導致(zhi)嚴重(zhong)后(hou)果；胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連發(fa)生的原因主要與操(cao)作(zuo)手法不(bu)當(dang)有關。如胎(tai)(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)過早或過重(zhong)按摩子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)，干擾了(le)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)的正常收縮(suo)(suo)和縮(suo)(suo)復，致(zhi)胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)部分(fen)(fen)剝(bo)(bo)(bo)離，剝(bo)(bo)(bo)離面(mian)血(xue)竇開放而(er)出(chu)(chu)血(xue)過多；也(ye)(ye)可(ke)由于既(ji)往多次刮宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)或宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)操(cao)作(zuo)使(shi)，使(shi)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)內膜損(sun)傷而(er)易(yi)引(yin)起胎(tai)(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連或植入。

3.軟產道裂傷

軟產道(dao)裂傷(shang)包(bao)括會(hui)陰(yin)、陰(yin)道(dao)及(ji)宮頸(jing)及(ji)子(zi)宮下段裂傷(shang)。常見因素：外陰(yin)組織(zhi)彈性差，外陰(yin)、陰(yin)道(dao)炎癥改變；急(ji)產、產力過強(qiang)，巨大兒；陰(yin)道(dao)手術助產；軟產道(dao)檢查(cha)不(bu)仔細，遺漏(lou)出血點。縫合、止血不(bu)徹底等。

4.凝血功能(neng)障礙

常(chang)見原(yuan)因有胎盤早(zao)剝、羊水栓塞、死(si)胎及(ji)妊娠期急性脂肪肝(gan)等引(yin)起的凝(ning)血功能(neng)障礙(ai)，少(shao)數由原(yuan)發性血液疾(ji)病(bing)如血小板(ban)減少(shao)癥、白血病(bing)、再生(sheng)障礙(ai)性貧血或重(zhong)癥病(bing)毒性肝(gan)炎等引(yin)起。

5.子宮內翻

少(shao)見，多因第三產程處理不當造成，如用力(li)壓迫宮底(di)或猛力(li)牽引臍帶(dai)等。

臨床表現

產后出(chu)血(xue)(xue)多發生在胎(tai)(tai)兒娩(mian)出(chu)后2小時(shi)內(nei)(nei)，可(ke)發生在胎(tai)(tai)盤娩(mian)出(chu)之前、之后或前后兼有。陰道流血(xue)(xue)可(ke)為短(duan)期(qi)內(nei)(nei)大出(chu)血(xue)(xue)，亦可(ke)長時(shi)間持續少量出(chu)血(xue)(xue)。一般為顯性，但也有隱性出(chu)血(xue)(xue)者。

臨(lin)床表(biao)現主要為(wei)陰道流血(xue)(xue)(xue)、失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)(xing)休(xiu)(xiu)克(ke)、繼(ji)發性(xing)(xing)(xing)貧血(xue)(xue)(xue)，若失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)過(guo)多(duo)可(ke)并(bing)發彌散性(xing)(xing)(xing)血(xue)(xue)(xue)管(guan)內(nei)凝血(xue)(xue)(xue)。癥狀的輕重視失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)量、速度及(ji)合并(bing)貧血(xue)(xue)(xue)與否而(er)不(bu)(bu)同。短期內(nei)大出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)，可(ke)迅速出(chu)(chu)現休(xiu)(xiu)克(ke)。需(xu)要注意在休(xiu)(xiu)克(ke)早期由于機體(ti)內(nei)的代償機制(zhi)患者生命(ming)體(ti)征如(ru)(ru)脈搏、血(xue)(xue)(xue)壓(ya)等可(ke)能(neng)均在正(zheng)常范圍內(nei)，但此(ci)時(shi)仍需(xu)要嚴密(mi)監(jian)測(ce)，對(dui)(dui)風險因素(su)進行早期識別，評估出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量并(bing)進行積極救治(zhi)。臨(lin)床中往往存在當失(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)到一定程(cheng)度出(chu)(chu)現失(shi)(shi)代償表(biao)現如(ru)(ru)脈搏增快、血(xue)(xue)(xue)壓(ya)下降才引起重視，這樣失(shi)(shi)去了最(zui)佳(jia)救治(zhi)時(shi)機。此(ci)外，如(ru)(ru)產(chan)婦(fu)原已患貧血(xue)(xue)(xue)，即(ji)使(shi)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)不(bu)(bu)多(duo)，亦可(ke)發生休(xiu)(xiu)克(ke)，且不(bu)(bu)易糾正(zheng)。因此(ci)，對(dui)(dui)每(mei)個產(chan)婦(fu)必須作(zuo)全面仔(zi)細的觀察和(he)分析(xi)，以免延(yan)誤搶(qiang)救時(shi)機。

診斷

診(zhen)斷產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血的(de)關(guan)鍵在(zai)于對失(shi)血量正確(que)的(de)測量和(he)估計(ji)(ji)。臨床上常(chang)用的(de)估計(ji)(ji)失(shi)血量的(de)方(fang)法(fa)有(you)：容積法(fa)；稱重法(fa)；面積法(fa)；休(xiu)克(ke)指(zhi)數等。出(chu)(chu)血量測量不(bu)準確(que)將喪失(shi)產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血的(de)最(zui)佳(jia)搶救時機(ji)。突然(ran)大(da)量的(de)產(chan)后(hou)出(chu)(chu)血易得到重視和(he)早(zao)期診(zhen)斷，而緩慢的(de)持續少量出(chu)(chu)血（如軟產(chan)道(dao)裂傷縫合時間長）和(he)未(wei)被發現(xian)的(de)血腫常(chang)常(chang)是延誤診(zhen)治的(de)重要原因(yin)。

根(gen)據陰(yin)道出血時間、數量(liang)和胎兒、胎盤娩(mian)出的關系，可初步判斷造成產后出血的原因。幾種原因常(chang)常(chang)互為因果。

治療

產后出血的(de)處理(li)原則為針對病因，迅(xun)速止血，補(bu)充(chong)血容(rong)量、糾正(zheng)休克(ke)及防治感(gan)染。

1.止血

子宮收縮乏力性出血(xue)(xue)，加強宮縮是(shi)最迅速(su)有效的止血(xue)(xue)方法(fa)。

（1）去除引起宮縮乏力的(de)原因(yin) 改善全身狀況，導尿(niao)緩解膀胱(guang)過(guo)度(du)充盈。

（2）按(an)摩(mo)(mo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong) 腹部按(an)摩(mo)(mo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)是最簡單有(you)效(xiao)的(de)促使子(zi)(zi)宮(gong)(gong)收縮以(yi)減少出血(xue)的(de)方法(fa)。出血(xue)停止后(hou)，還須間(jian)歇性均勻節(jie)律的(de)按(an)摩(mo)(mo)，以(yi)防(fang)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)再(zai)度松弛出血(xue)。必要時(shi)需(xu)要雙手(shou)(shou)按(an)摩(mo)(mo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)，可(ke)置(zhi)一手(shou)(shou)于(yu)陰道(dao)前穹隆(long)，頂住子(zi)(zi)宮(gong)(gong)前壁(bi)，另有(you)一手(shou)(shou)在腹部按(an)壓子(zi)(zi)宮(gong)(gong)后(hou)壁(bi)，同(tong)時(shi)進行按(an)摩(mo)(mo)。按(an)摩(mo)(mo)手(shou)(shou)法(fa)應輕柔、有(you)節(jie)奏地(di)進行，切(qie)忌持續長時(shi)間(jian)過度用力按(an)摩(mo)(mo)而(er)損傷子(zi)(zi)宮(gong)(gong)肌肉而(er)導致無(wu)效(xiao)。

（3）宮(gong)縮劑(ji)①縮宮(gong)素(su)(su)為(wei)預防(fang)和(he)(he)(he)治療產后出血的一線藥物(wu)(wu)。給藥速度應根據患(huan)者子宮(gong)收(shou)縮和(he)(he)(he)出血情況調整(zheng)。靜脈滴(di)注能(neng)立即起(qi)效，但(dan)半衰(shuai)期短，故需持續(xu)靜脈滴(di)注。如果催產素(su)(su)受體過飽和(he)(he)(he)后不(bu)發揮作(zuo)用(yong)，因此24小時內總量應控制在60U。②卡前列(lie)(lie)素(su)(su)氨丁三(san)醇為(wei)前列(lie)(lie)腺素(su)(su)F2α衍生物(wu)(wu)（15-甲基PGF2α），引起(qi)全(quan)子宮(gong)協調有力(li)的收(shou)縮。哮喘、心(xin)臟病和(he)(he)(he)青(qing)光眼患(huan)者禁用(yong)，高(gao)血壓(ya)(ya)患(huan)者慎用(yong)。常見副反應為(wei)惡心(xin)、嘔(ou)吐(tu)，腹瀉等(deng)。③米索(suo)前列(lie)(lie)醇系前列(lie)(lie)腺素(su)(su)PGE1的衍生物(wu)(wu)，引起(qi)全(quan)子宮(gong)有力(li)收(shou)縮，但(dan)米索(suo)前列(lie)(lie)醇副反應較(jiao)大，惡心(xin)、嘔(ou)吐(tu)、腹瀉、寒戰和(he)(he)(he)體溫升(sheng)高(gao)較(jiao)常見；高(gao)血壓(ya)(ya)、活動性心(xin)肝腎病及(ji)腎上腺皮(pi)質功(gong)能(neng)不(bu)全(quan)者慎用(yong)，青(qing)光眼、哮喘及(ji)過敏體質者禁用(yong)。

（4）宮(gong)腔填塞(sai) 以上治療無(wu)效時(shi)，為保留子(zi)宮(gong)或(huo)為減(jian)少(shao)術(shu)前失血，可行宮(gong)腔填塞(sai)紗布壓迫(po)止(zhi)血。注意(yi)自(zi)宮(gong)底及兩(liang)側角向宮(gong)腔填塞(sai)，要塞(sai)緊填滿，不留空隙(xi)，以達到(dao)壓迫(po)止(zhi)血的(de)目的(de)。如出血停(ting)止(zhi)，紗條可于(yu)24～48小時(shi)后取出。填塞(sai)后需用抗生素預防(fang)感染(ran)，取出前應注射(she)宮(gong)縮劑。

（5）B-Lynch縫合(he) 適用(yong)于宮縮乏力(li)、胎盤因素和凝血功(gong)能異常性產(chan)后出血，手(shou)法按摩和宮縮劑(ji)無效(xiao)并有(you)可能切除子宮的(de)患(huan)者。先試用(yong)兩手(shou)加壓觀察出血量(liang)是否減少以估計(ji)B-Lynch縫合(he)成功(gong)止血的(de)可能性，應用(yong)可吸(xi)收線縫合(he)。B-Lynch術后并發癥的(de)報道較為(wei)罕見，但有(you)感染和組織壞死的(de)可能，應掌(zhang)握手(shou)術適應證。

（6）結(jie)扎雙側(ce)子(zi)(zi)(zi)宮動脈(mo)上、下行支(zhi)及髂內動脈(mo)妊娠時90%的子(zi)(zi)(zi)宮血(xue)流經過(guo)子(zi)(zi)(zi)宮動脈(mo)，結(jie)扎雙側(ce)上、下行支(zhi)及髂內動脈(mo)，出血(xue)多被控制。以上措(cuo)施均可保(bao)(bao)留子(zi)(zi)(zi)宮，保(bao)(bao)留生(sheng)育機能(neng)。

（7）壓迫(po)(po)(po)腹(fu)主(zhu)動(dong)脈(mo) 出血不止(zhi)時(shi)(shi)，可(ke)經(jing)腹(fu)壁向脊柱方向壓迫(po)(po)(po)腹(fu)主(zhu)動(dong)脈(mo)，亦可(ke)經(jing)子宮(gong)(gong)后(hou)壁壓迫(po)(po)(po)腹(fu)主(zhu)動(dong)脈(mo)。當子宮(gong)(gong)肌肉缺氧時(shi)(shi)，可(ke)誘發宮(gong)(gong)縮減少出血。獲得暫(zan)時(shi)(shi)效果，為(wei)采取(qu)其他(ta)措施爭(zheng)得時(shi)(shi)間。

（8）經導管(guan)(guan)動(dong)脈栓塞術（TAE）局麻下經皮從股動(dong)脈插管(guan)(guan)造(zao)影，顯示(shi)髂(qia)內(nei)動(dong)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂(qia)內(nei)動(dong)脈栓塞從而達到止血目的。操作所耗時間(jian)與(yu)操作者熟練程度(du)有關。

（9）子(zi)宮切(qie)除 是控制產科出血(xue)最(zui)有效的手段。各種止血(xue)措施無明顯效果，出血(xue)未能控制，為挽(wan)救生命在輸血(xue)、抗休克的同(tong)時，即行(xing)子(zi)宮次(ci)全或(huo)全子(zi)宮切(qie)除術(shu)。

2.軟產道損(sun)傷所(suo)致(zhi)出(chu)血

在(zai)充分暴露(lu)軟產道的情況下，查明裂傷(shang)部位，注意有無(wu)多處裂傷(shang)。縫合時(shi)盡(jin)量恢(hui)復原解剖(pou)關(guan)系，并(bing)應超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷(shang)超過1cm，即使(shi)無(wu)活動出血(xue)，也應當進行縫合。血(xue)腫(zhong)應切開，清除積血(xue)，縫扎止血(xue)或(huo)碘紡紗條填塞(sai)血(xue)腫(zhong)壓迫止血(xue)，24～48小時(shi)后取出。小血(xue)腫(zhong)可密(mi)切觀(guan)察，采(cai)用(yong)冷敷、壓迫等保(bao)守治療。

如子(zi)宮內翻及時發(fa)現(xian)，產婦無嚴重性休(xiu)克(ke)或出血(xue)(xue)，子(zi)宮頸環尚(shang)未縮(suo)緊(jin)，可立(li)即將內翻子(zi)宮體還(huan)(huan)納(na)（必要(yao)時可麻(ma)醉后還(huan)(huan)納(na)），還(huan)(huan)納(na)后靜脈點滴縮(suo)宮素(su)，直至宮縮(suo)良好(hao)后將手撤出。由于產婦疼痛劇(ju)烈(lie)并多有休(xiu)克(ke)表現(xian)，臨床(chuang)中常需在麻(ma)醉及生命體征監測下進行復位。如經陰道還(huan)(huan)納(na)失敗，可改(gai)為經腹部子(zi)宮還(huan)(huan)納(na)術(shu)(shu)，如果患者血(xue)(xue)壓不穩定(ding)，在抗休(xiu)克(ke)同時行還(huan)(huan)納(na)術(shu)(shu)。

對完全性子(zi)宮(gong)(gong)破裂(lie)或不全性子(zi)宮(gong)(gong)破裂(lie)立即(ji)開腹行手術修補術或行子(zi)宮(gong)(gong)切除(chu)術。

3.胎盤因素所致出(chu)血

（1）胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)滯(zhi)留或胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)胎(tai)(tai)膜殘(can)(can)留所致(zhi)的出(chu)(chu)血(xue)胎(tai)(tai)兒娩出(chu)(chu)后超(chao)過30分鐘，雖經(jing)一般處理胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)仍(reng)未剝(bo)離(li)，或伴大出(chu)(chu)血(xue)者，應(ying)盡快徒手(shou)剝(bo)離(li)胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)。胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)自(zi)然娩出(chu)(chu)或人(ren)工(gong)剝(bo)離(li)后，檢查胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)胎(tai)(tai)膜有殘(can)(can)留者，可用大刮匙(chi)輕輕搔刮清(qing)除。若胎(tai)(tai)盤(pan)(pan)已(yi)經(jing)完全剝(bo)離(li)但嵌頓于宮腔內，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀(zhuang)態下徒手(shou)取出(chu)(chu)。

（2）胎盤植入(ru)(ru)或胎盤穿透(tou)已明確胎盤植入(ru)(ru)者，不要(yao)強(qiang)行鉗夾或刮宮(gong)以(yi)免引起致(zhi)命行產(chan)后大出(chu)血(xue)(xue)(xue)。可(ke)以(yi)根據胎盤植入(ru)(ru)面積大小(xiao)及所在(zai)醫院條件選擇(ze)宮(gong)腔填塞紗布壓(ya)迫止(zhi)血(xue)(xue)(xue)、水囊壓(ya)迫止(zhi)血(xue)(xue)(xue)、子宮(gong)動脈或髂內動脈結扎或栓(shuan)塞止(zhi)血(xue)(xue)(xue)，如(ru)果出(chu)血(xue)(xue)(xue)過多且經上述方法止(zhi)血(xue)(xue)(xue)無效(xiao)，為挽救產(chan)婦生(sheng)命應(ying)及時選擇(ze)子宮(gong)次全(quan)或全(quan)子宮(gong)切除術。

4.凝血功能障(zhang)礙所(suo)致(zhi)出血

應在(zai)積極救治原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)發(fa)病基礎上確診應迅速補(bu)充相應的(de)凝(ning)(ning)血(xue)(xue)因子。血(xue)(xue)小板(ban)：血(xue)(xue)小板(ban)低于（20～50）×109/L或血(xue)(xue)小板(ban)降(jiang)低出現不可(ke)控制滲(shen)血(xue)(xue)時(shi)使用(yong)；新鮮冰(bing)凍(dong)血(xue)(xue)漿(jiang)(jiang)：是新鮮抗凝(ning)(ning)全血(xue)(xue)于6～8小時(shi)內(nei)分離(li)血(xue)(xue)漿(jiang)(jiang)并快速冰(bing)凍(dong)，幾(ji)乎保存了血(xue)(xue)液中所有凝(ning)(ning)血(xue)(xue)因子、血(xue)(xue)漿(jiang)(jiang)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)、纖(xian)(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)；冷(leng)沉(chen)淀(dian)：輸注冷(leng)沉(chen)淀(dian)主要(yao)為糾正纖(xian)(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的(de)缺乏，如(ru)纖(xian)(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)濃度高(gao)于150mg/dL不必輸注冷(leng)沉(chen)淀(dian)。纖(xian)(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)：輸入(ru)纖(xian)(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)1g可(ke)提升血(xue)(xue)液中纖(xian)(xian)(xian)維蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)25g/L；凝(ning)(ning)血(xue)(xue)酶(mei)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)復(fu)合物。

5.防治休克

（1）發(fa)生產后(hou)出血(xue)(xue)時，應在止血(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)同時，酌情輸液、輸血(xue)(xue)，注(zhu)(zhu)意保溫，給予適量鎮靜劑等，以防休克(ke)(ke)(ke)發(fa)生。出現休克(ke)(ke)(ke)后(hou)就按(an)失(shi)(shi)血(xue)(xue)性休克(ke)(ke)(ke)搶救。失(shi)(shi)血(xue)(xue)所致低(di)血(xue)(xue)容量休克(ke)(ke)(ke)的(de)(de)(de)(de)主(zhu)要(yao)死因(yin)是組織(zhi)低(di)灌注(zhu)(zhu)以及大出血(xue)(xue)、感染和再(zai)灌注(zhu)(zhu)損傷等原因(yin)導致的(de)(de)(de)(de)多器(qi)官(guan)功能(neng)障礙綜合征（MODS）。因(yin)此救治(zhi)關鍵在于盡(jin)早去除休克(ke)(ke)(ke)病因(yin)的(de)(de)(de)(de)同時，盡(jin)快(kuai)恢(hui)復(fu)有效的(de)(de)(de)(de)組織(zhi)灌注(zhu)(zhu)，以改善(shan)組織(zhi)細胞的(de)(de)(de)(de)氧(yang)供(gong)，重建氧(yang)的(de)(de)(de)(de)供(gong)需平(ping)衡(heng)和恢(hui)復(fu)正常的(de)(de)(de)(de)細胞功能(neng)。

（2）低血(xue)容(rong)量休(xiu)克的(de)早期診斷(duan)對預(yu)后至關重要。傳(chuan)統的(de)診斷(duan)主要依據為病史、癥(zheng)狀、體(ti)征，包括精神狀態(tai)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（40mmHg）或脈(mo)壓差減少（100/min、中(zhong)心(xin)靜脈(mo)壓（CVP）<5mmHg或肺動脈(mo)楔壓（PAWP）<8mmHg等指標。有(you)研究(jiu)證(zheng)實(shi)血(xue)乳酸和堿缺失(shi)在低血(xue)容(rong)量休(xiu)克的(de)監測和預(yu)后判(pan)斷(duan)中(zhong)具有(you)重要意義。

（3）有效的(de)(de)監測(ce)(ce)可以(yi)(yi)對(dui)低血容(rong)量休(xiu)克患者的(de)(de)病情(qing)和治(zhi)(zhi)療反應做出(chu)正(zheng)確(que)、及時的(de)(de)評估和判斷(duan)，以(yi)(yi)利(li)于指(zhi)導(dao)和調整治(zhi)(zhi)療計劃，改善休(xiu)克患者的(de)(de)預后。一般(ban)臨(lin)床監測(ce)(ce)包括(kuo)皮溫(wen)與色澤、心(xin)(xin)率(lv)、血壓(ya)、尿(niao)(niao)量和精神狀態等監測(ce)(ce)指(zhi)標(biao)(biao)。心(xin)(xin)率(lv)加快(kuai)通常是(shi)休(xiu)克的(de)(de)早期診斷(duan)指(zhi)標(biao)(biao)之一。血壓(ya)至少(shao)維持平均(jun)動(dong)脈壓(ya)（MAP）在(zai)60～80mmHg比較恰(qia)當。尿(niao)(niao)量是(shi)反映腎灌(guan)注較好(hao)的(de)(de)指(zhi)標(biao)(biao)，可以(yi)(yi)間(jian)接(jie)反映循環狀態。當尿(niao)(niao)量<0.5mL/（kg·h）時，應繼(ji)續進行液體復蘇。體溫(wen)監測(ce)(ce)亦十(shi)分重要，當中心(xin)(xin)體溫(wen)<34℃時，可導(dao)致嚴重的(de)(de)凝血功能障礙。強調在(zai)產(chan)后出(chu)血1000mL左右(you)時，由于機體代償(chang)機制可能產(chan)婦的(de)(de)生命(ming)體征仍在(zai)正(zheng)常范(fan)圍內(nei)，不(bu)容(rong)忽視(shi)觀察產(chan)婦早期休(xiu)克表現(xian)并及時救(jiu)治(zhi)(zhi)，同時應加強實驗室監測(ce)(ce)。

（4）在緊急容(rong)量復蘇時(shi)必(bi)須迅速建立有(you)效(xiao)的靜脈通路。液體(ti)復蘇治療時(shi)可以選擇晶體(ti)溶液和膠體(ti)溶液。由于5%葡(pu)萄糖(tang)溶液很快分布(bu)到細(xi)胞內間隙，因此不推(tui)薦用于液體(ti)復蘇治療。

在一般情況下(xia)，輸注(zhu)晶體(ti)液(ye)后會(hui)進(jin)行血(xue)(xue)管(guan)內外再分布，約(yue)有(you)25%存留在血(xue)(xue)管(guan)內；而其(qi)余(yu)75%則分布于(yu)血(xue)(xue)管(guan)外間(jian)隙(xi)以(yi)補充組織(zhi)間(jian)隙(xi)液(ye)體(ti)丟失量(liang)，同時維持(chi)組織(zhi)間(jian)隙(xi)酸堿平衡，但(dan)過量(liang)也可(ke)以(yi)引起(qi)組織(zhi)水腫。臨(lin)床上低血(xue)(xue)容量(liang)休克復蘇治療中(zhong)應(ying)用(yong)的膠體(ti)液(ye)主要有(you)羥乙基(ji)淀粉(fen)和白(bai)(bai)蛋(dan)白(bai)(bai)。在使用(yong)安全性(xing)方面應(ying)關(guan)注(zhu)對腎功(gong)能的影響、對凝血(xue)(xue)的影響以(yi)及可(ke)能的過敏(min)反應(ying)，并且具(ju)有(you)一定的劑量(liang)相關(guan)性(xing)。白(bai)(bai)蛋(dan)白(bai)(bai)價格昂貴，并有(you)傳播血(xue)(xue)源性(xing)疾病(bing)的潛在風險臨(lin)床應(ying)用(yong)較少。

6.輸血治療

輸(shu)(shu)血(xue)(xue)及(ji)輸(shu)(shu)注血(xue)(xue)制(zhi)品在(zai)低血(xue)(xue)容(rong)量(liang)休(xiu)克中應(ying)用廣泛。產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)、失(shi)(shi)血(xue)(xue)性休(xiu)克時，機(ji)體(ti)(ti)發(fa)生(sheng)自(zi)身輸(shu)(shu)血(xue)(xue)（即血(xue)(xue)液(ye)重(zhong)新分布以(yi)保證重(zhong)要(yao)(yao)臟器(qi)心及(ji)腦的(de)供(gong)應(ying)）和自(zi)身輸(shu)(shu)液(ye)的(de)病(bing)理(li)生(sheng)理(li)改(gai)(gai)變以(yi)達到機(ji)體(ti)(ti)代償(chang)作用。尤(you)其(qi)是當(dang)機(ji)體(ti)(ti)處于失(shi)(shi)代償(chang)階(jie)段時原則上應(ying)快速(su)輸(shu)(shu)入晶體(ti)(ti)以(yi)保證組(zu)織間隙液(ye)體(ti)(ti)的(de)丟(diu)失(shi)(shi)量(liang)和組(zu)織間隙微環境(jing)的(de)酸堿平衡，然后(hou)最重(zhong)要(yao)(yao)的(de)是提高血(xue)(xue)紅蛋(dan)白(bai)濃度以(yi)保證組(zu)織細胞能(neng)夠(gou)進行正(zheng)常的(de)氧合代謝。因為(wei)在(zai)子(zi)宮肌纖維(wei)處于嚴重(zhong)缺血(xue)(xue)缺氧狀態下對宮縮劑及(ji)各種止血(xue)(xue)方(fang)(fang)法均不敏感。在(zai)上述基礎上凝血(xue)(xue)因子(zi)的(de)補充(chong)以(yi)糾正(zheng)凝血(xue)(xue)功能(neng)異常也(ye)很重(zhong)要(yao)(yao)。強調產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)液(ye)體(ti)(ti)復(fu)(fu)蘇(su)(su)一(yi)定是依據產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)發(fa)生(sheng)后(hou)機(ji)體(ti)(ti)發(fa)生(sheng)的(de)病(bing)理(li)生(sheng)理(li)改(gai)(gai)變，根據產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)量(liang)及(ji)生(sheng)命體(ti)(ti)征(zheng)監測(ce)情況，在(zai)規范(fan)化液(ye)體(ti)(ti)復(fu)(fu)蘇(su)(su)治療的(de)基礎上選擇個(ge)體(ti)(ti)化的(de)液(ye)體(ti)(ti)復(fu)(fu)蘇(su)(su)治療方(fang)(fang)案。同時應(ying)注意(yi)及(ji)時糾正(zheng)酸中毒(du)、保護胃腸黏膜屏(ping)障功能(neng)，維(wei)持體(ti)(ti)溫(wen)也(ye)是復(fu)(fu)蘇(su)(su)的(de)關(guan)鍵，因此應(ying)采(cai)取加溫(wen)輸(shu)(shu)血(xue)(xue)以(yi)提高復(fu)(fu)蘇(su)(su)成功率。

7.預防感染

由于失血多，機體抵抗(kang)力下降，加(jia)之多有經陰道(dao)宮腔(qiang)操作等，產(chan)婦易發生(sheng)產(chan)褥(ru)感(gan)染，應積極防治。

預防

1.加強(qiang)產前檢查(cha)

對有(you)產(chan)后出血(xue)(xue)、滯(zhi)產(chan)、難(nan)產(chan)史以及(ji)有(you)貧血(xue)(xue)、產(chan)前(qian)出血(xue)(xue)、妊高征、胎兒(er)較大、雙胎或羊(yang)水過多等情(qing)況時，均應(ying)積極(ji)做(zuo)好防(fang)治(zhi)產(chan)后出血(xue)(xue)的準備工(gong)作。積極(ji)糾正貧血(xue)(xue)、治(zhi)療基礎(chu)疾病(bing)，充分(fen)認識(shi)產(chan)后出血(xue)(xue)的高危因素，高危孕婦應(ying)于分(fen)娩前(qian)轉診到(dao)有(you)輸血(xue)(xue)和搶救條件的醫院。

2.產(chan)程(cheng)中(zhong)識別產(chan)后出(chu)血高危因素(su)

產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程中(zhong)識別(bie)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)后(hou)出血(xue)高危因(yin)素，及時(shi)(shi)干預處理。避(bi)(bi)免(mian)(mian)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程過長(chang)，注意產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)婦進食、休(xiu)息等(deng)情況，產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程較長(chang)的孕婦應保證充分能量(liang)攝入，及時(shi)(shi)排空膀胱，必(bi)要時(shi)(shi)適當應用(yong)鎮靜劑、輸液及導尿。第二產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程注意控制胎頭(tou)娩出速(su)度，避(bi)(bi)免(mian)(mian)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)道(dao)裂傷、出血(xue)。手術助(zhu)產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)時(shi)(shi)切(qie)忌(ji)操(cao)作粗暴，以免(mian)(mian)損(sun)傷軟產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)道(dao)。對于產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程過長(chang)、急產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)或活躍期至第二產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)程較快(kuai)的孕產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)婦，均應警惕產(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)(chan)后(hou)出血(xue)。及早上臺準(zhun)備接(jie)生(sheng)，適時(shi)(shi)應用(yong)宮縮劑，恰(qia)當按(an)摩子宮，準(zhun)確計量(liang)出血(xue)量(liang)。

3.積極處理第三產程

第三產程積極干預(yu)(yu)能有效減(jian)少產后(hou)(hou)出(chu)(chu)血量。主要(yao)的(de)干預(yu)(yu)措施包括：胎(tai)(tai)(tai)頭(tou)娩(mian)出(chu)(chu)隨即前肩(jian)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)，預(yu)(yu)防(fang)性(xing)(xing)應(ying)(ying)用(yong)縮宮(gong)素。非頭(tou)位胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)可于胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)全身娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)、多胎(tai)(tai)(tai)妊娠最后(hou)(hou)一個(ge)胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)，預(yu)(yu)防(fang)性(xing)(xing)應(ying)(ying)用(yong)縮宮(gong)素；胎(tai)(tai)(tai)兒(er)(er)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)有控制的(de)牽(qian)拉臍帶(dai)協助胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)出(chu)(chu)；胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)按摩子宮(gong)。此(ci)外，胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)應(ying)(ying)仔細檢查胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、胎(tai)(tai)(tai)膜(mo)是否(fou)完整，有無副胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、有無產道損傷，發現問題及時處理。

4.其他

產后2小時(shi)(shi)(shi)是發生產后出(chu)血(xue)的高(gao)危時(shi)(shi)(shi)段，密切觀察(cha)子宮收縮情況和出(chu)血(xue)量(liang)，應及時(shi)(shi)(shi)排空膀胱。產后24小時(shi)(shi)(shi)之內，應囑產婦注意出(chu)血(xue)情況。產后有出(chu)血(xue)量(liang)增多趨(qu)勢的患者，應認真測量(liang)出(chu)血(xue)量(liang)，以(yi)免對失血(xue)量(liang)估計不足。