氣胸是怎么回事

誘發氣胸的因素為劇(ju)烈運(yun)(yun)動(dong)，咳嗽，提重物或上臂高(gao)舉(ju)，舉(ju)重運(yun)(yun)動(dong)，用力(li)解大便和鈍(dun)器傷等(deng)。當劇(ju)烈咳嗽或用力(li)解大便時，肺泡內壓力(li)升(sheng)高(gao)，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸(xi)器，若送氣壓力(li)太高(gao)，就可能發生氣胸。

1、原發性氣胸

又稱(cheng)特(te)發(fa)(fa)性氣(qi)胸(xiong)。它是指(zhi)肺部常規X線檢(jian)查未能發(fa)(fa)現明顯病變的(de)(de)健康(kang)者所發(fa)(fa)生(sheng)的(de)(de)氣(qi)胸(xiong)，好發(fa)(fa)于青年人，特(te)別是男性瘦(shou)長者。吸煙(yan)為原發(fa)(fa)性氣(qi)胸(xiong)的(de)(de)最(zui)主要致病因素，氣(qi)胸(xiong)發(fa)(fa)生(sheng)率與(yu)吸煙(yan)量呈明顯的(de)(de)劑量反(fan)應(ying)關系。

2、繼發性氣胸

其產生機制是在(zai)其他肺(fei)(fei)部(bu)疾病(bing)的基礎上(shang)，形成肺(fei)(fei)大(da)皰或直接損傷(shang)胸膜所致。常為慢性(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)氣(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)或炎癥后纖(xian)維(wei)病(bing)灶（如(ru)矽(xi)肺(fei)(fei)、慢性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)結核(he)、彌漫性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)間質纖(xian)維(wei)化、囊性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)纖(xian)維(wei)化等(deng)）的基礎上(shang)，細支氣(qi)(qi)管炎癥狹窄、扭曲(qu)，產生活瓣機制而(er)形成肺(fei)(fei)大(da)皰。腫(zhong)(zhong)大(da)的氣(qi)(qi)腫(zhong)(zhong)泡(pao)因營(ying)養、循環(huan)障礙而(er)退行(xing)性(xing)(xing)(xing)變(bian)性(xing)(xing)(xing)。慢性(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)病(bing)（COPD）是繼(ji)發性(xing)(xing)(xing)氣(qi)(qi)胸的最(zui)常見(jian)病(bing)因，約(yue)57%的繼(ji)發性(xing)(xing)(xing)氣(qi)(qi)胸由COPD所致。隨著(zhu)COPD程度的加重，發生氣(qi)(qi)胸的危險性(xing)(xing)(xing)也隨之增加。

3、特殊類型的氣胸

（1）月經性氣胸 即與月經(jing)周期有關的反復(fu)發作的氣胸。

（2）妊娠合并氣胸 以生育期(qi)(qi)年輕女性為(wei)多。本病患者(zhe)因每次妊(ren)娠(shen)而發生氣胸。根據氣胸出現(xian)的時(shi)間，可分為(wei)早期(qi)(qi)（妊(ren)娠(shen)3～5個月(yue)）和后(hou)期(qi)(qi)（妊(ren)娠(shen)8個月(yue)以上）兩種(zhong)。

（3）老年人自發性氣胸 60歲以上(shang)的人(ren)發(fa)(fa)生自發(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸稱為老(lao)年人(ren)自發(fa)(fa)性(xing)(xing)(xing)氣(qi)胸。近年來，本(ben)病發(fa)(fa)病率有增高趨(qu)勢(shi)。男(nan)性(xing)(xing)(xing)較女性(xing)(xing)(xing)多。大(da)多數(shu)繼發(fa)(fa)于(yu)慢性(xing)(xing)(xing)肺部疾患（約占(zhan)90%以上(shang)），其中(zhong)以慢性(xing)(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)(xing)肺部疾病占(zhan)首位。

（4）創傷性氣胸 多由于(yu)肺(fei)被(bei)肋骨骨折(zhe)斷端刺破，亦可由于(yu)暴(bao)力作(zuo)用引起(qi)的支氣(qi)(qi)管或肺(fei)組織(zhi)挫(cuo)裂傷，或因氣(qi)(qi)道內壓力急劇升高而(er)(er)引起(qi)的支氣(qi)(qi)管或肺(fei)破裂。銳器(qi)傷或火器(qi)傷穿通胸(xiong)壁，傷及肺(fei)、支氣(qi)(qi)管和(he)氣(qi)(qi)管或食管，亦可引起(qi)氣(qi)(qi)胸(xiong)，且多為(wei)血氣(qi)(qi)胸(xiong)或膿氣(qi)(qi)胸(xiong)。偶爾(er)在(zai)閉(bi)合性或穿透(tou)性膈肌(ji)破裂時伴有胃(wei)破裂而(er)(er)引起(qi)膿氣(qi)(qi)胸(xiong)。

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氣胸臨床變現

1、氣胸

癥狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)輕(qing)重(zhong)取決于起病快慢、肺(fei)壓(ya)縮程度(du)和肺(fei)部原發疾病的(de)(de)情況。典型癥狀(zhuang)(zhuang)為(wei)突發性(xing)胸痛(tong)，繼(ji)之(zhi)有(you)胸悶和呼吸困(kun)難，并可有(you)刺激性(xing)咳(ke)(ke)嗽。這種胸痛(tong)常為(wei)針刺樣(yang)或(huo)刀(dao)割樣(yang)，持續時(shi)(shi)間(jian)很短暫。刺激性(xing)干咳(ke)(ke)因氣(qi)體刺激胸膜所致。大(da)多數起病急驟，氣(qi)胸量大(da)，或(huo)伴肺(fei)部原有(you)病變者(zhe)，則(ze)氣(qi)促明顯。部分(fen)患者(zhe)在(zai)(zai)氣(qi)胸發生(sheng)前有(you)劇烈咳(ke)(ke)嗽、用力屏(ping)氣(qi)大(da)便或(huo)提(ti)重(zhong)物(wu)等(deng)的(de)(de)誘因，但不少(shao)(shao)患者(zhe)在(zai)(zai)正常活(huo)動或(huo)安靜休息時(shi)(shi)發病。年輕(qing)健(jian)康人的(de)(de)中等(deng)量氣(qi)胸很少(shao)(shao)有(you)不適，有(you)時(shi)(shi)患者(zhe)僅(jin)在(zai)(zai)體格檢查(cha)或(huo)常規胸部透視時(shi)(shi)才被發現；而(er)有(you)肺(fei)氣(qi)腫的(de)(de)老(lao)年人，即使肺(fei)壓(ya)縮不到10%，亦(yi)可產(chan)生(sheng)明顯的(de)(de)呼吸困(kun)難。

2、張力性氣胸

患(huan)者(zhe)(zhe)常(chang)表現精神高(gao)度緊張、恐懼、煩躁(zao)不安、氣促、窒息感(gan)、發(fa)紺、出汗，并(bing)有(you)(you)脈搏細弱(ruo)而快(kuai)，血(xue)壓下降(jiang)、皮膚濕冷等休(xiu)克狀(zhuang)態，甚(shen)至出現意(yi)識(shi)不清、昏迷，若不及時搶救(jiu)，往往引(yin)起死亡。氣胸患(huan)者(zhe)(zhe)一(yi)般(ban)無(wu)發(fa)熱，白(bai)細胞計數升高(gao)或血(xue)沉增(zeng)快(kuai)，若有(you)(you)這些表現，常(chang)提(ti)示原有(you)(you)的肺部感(gan)染，如(ru)結核性或化膿性炎癥(zheng)或發(fa)生了并(bing)發(fa)癥(zheng)，如(ru)滲出性胸膜炎或膿胸。

3、雙側性氣胸

少數患(huan)者(zhe)可發(fa)生(sheng)雙側(ce)(ce)(ce)性(xing)氣(qi)(qi)胸，以呼吸困難為(wei)突出(chu)表現(xian)，其次為(wei)胸痛和(he)咳嗽(sou)。同(tong)時(shi)(shi)發(fa)現(xian)雙側(ce)(ce)(ce)異時(shi)(shi)性(xing)自發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸，即先發(fa)生(sheng)一側(ce)(ce)(ce)繼之成為(wei)雙側(ce)(ce)(ce)性(xing)氣(qi)(qi)胸，較雙側(ce)(ce)(ce)同(tong)時(shi)(shi)自發(fa)性(xing)氣(qi)(qi)胸的發(fa)生(sheng)率相對為(wei)高，達到83.9%。

4、部分氣胸

患者(zhe)伴有縱隔氣(qi)腫，則呼吸困(kun)難更(geng)加嚴重，常有明(ming)顯的(de)發(fa)紺。更(geng)少(shao)見的(de)情況(kuang)是于氣(qi)胸發(fa)生時胸膜粘連帶或胸膜血(xue)(xue)管(guan)撕裂而產生血(xue)(xue)氣(qi)胸，若出(chu)血(xue)(xue)量多，可表(biao)現(xian)為面(mian)色(se)蒼(cang)白(bai)、冷汗、脈(mo)搏(bo)細弱(ruo)、血(xue)(xue)壓(ya)下降等休(xiu)克(ke)征(zheng)象。但大多數患者(zhe)僅為小量出(chu)血(xue)(xue)。

5、哮喘并發氣胸

患者呈哮喘持續(xu)狀態時(shi)，若經(jing)積(ji)極治療而(er)病情繼續(xu)惡化，應(ying)考(kao)慮是否(fou)并(bing)發(fa)了氣(qi)(qi)胸；反之(zhi)，氣(qi)(qi)胸患者有時(shi)呈哮喘樣(yang)表現(xian)，氣(qi)(qi)急嚴(yan)重，甚至(zhi)兩肺布滿(man)哮鳴音，此種患者一經(jing)胸膜腔(qiang)抽(chou)氣(qi)(qi)減壓，氣(qi)(qi)急和哮鳴音即消失。

繼發(fa)性氣胸與基礎肺疾(ji)病(bing)相關，其(qi)癥狀較(jiao)多(duo)較(jiao)重，并(bing)發(fa)癥亦較(jiao)多(duo)，易致張力性氣胸。

氣胸怎么治療

COPD是(shi)(shi)(shi)繼發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)患(huan)者中最為常見的(de)(de)疾病，必須(xu)留意此類患(huan)者并進行積極的(de)(de)治療(liao)，因(yin)為他們對氣(qi)胸(xiong)(xiong)的(de)(de)耐受性較差。試驗表明(ming)對50歲(sui)以(yi)上(shang)(shang)的(de)(de)氣(qi)胸(xiong)(xiong)患(huan)者，同(tong)原有肺部疾病的(de)(de)患(huan)者一樣，單純抽氣(qi)治療(liao)往往不能奏效。因(yin)此，在考(kao)慮治療(liao)方案時，50歲(sui)以(yi)上(shang)(shang)的(de)(de)原發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)應該等同(tong)于繼發性氣(qi)胸(xiong)(xiong)對待(dai)。另一個需要(yao)考(kao)慮的(de)(de)因(yin)素是(shi)(shi)(shi)有無呼吸困難。胸(xiong)(xiong)腔氣(qi)體(ti)自然吸收的(de)(de)比率是(shi)(shi)(shi)每24h吸收半側胸(xiong)(xiong)廓的(de)(de)1.25%～2.2%。因(yin)此，氣(qi)胸(xiong)(xiong)后(hou)若(ruo)讓其自然吸收，則需要(yao)6周以(yi)上(shang)(shang)的(de)(de)時間(jian)，如果(guo)存在漏氣(qi)，這一時間(jian)會更長(chang)。

氣(qi)胸的治療(liao)(liao)(liao)(liao)目的是(shi)促(cu)進(jin)患側肺復(fu)張、消(xiao)除病(bing)因(yin)及(ji)減少(shao)復(fu)發(fa)。基本治療(liao)(liao)(liao)(liao)措施(shi)包(bao)括保守治療(liao)(liao)(liao)(liao)、排氣(qi)療(liao)(liao)(liao)(liao)法、防(fang)止(zhi)復(fu)發(fa)措施(shi)、手術療(liao)(liao)(liao)(liao)法及(ji)防(fang)治并發(fa)癥等。

1、保守治療

包括(kuo)臥床休息，氧(yang)(yang)療(liao)(liao)以及酌情鎮痛、鎮靜(jing)、止(zhi)咳(ke)、通便等以祛(qu)除(chu)誘(you)因。體(ti)弱、營養狀態(tai)欠佳(jia)者(zhe)(zhe)適當給予支持治(zhi)療(liao)(liao)。對住院治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)都應該給予高(gao)(gao)流(liu)量(liang)吸(xi)氧(yang)(yang)，吸(xi)入高(gao)(gao)濃度(du)的(de)(de)(de)(de)(de)氧(yang)(yang)氣(qi)可(ke)能可(ke)以降低胸膜(mo)毛(mao)細血(xue)管(guan)氣(qi)體(ti)總(zong)壓(ya)力，使胸膜(mo)毛(mao)細血(xue)管(guan)壓(ya)與(yu)胸腔內(nei)壓(ya)的(de)(de)(de)(de)(de)壓(ya)力差增加(jia)，從(cong)而促(cu)進胸腔氣(qi)體(ti)的(de)(de)(de)(de)(de)吸(xi)收；此外(wai)還可(ke)以提高(gao)(gao)血(xue)中(zhong)PO2，使氮分(fen)(fen)壓(ya)（PN）下(xia)降，從(cong)而增加(jia)胸膜(mo)腔與(yu)血(xue)液(ye)間(jian)的(de)(de)(de)(de)(de)PN差，促(cu)使胸膜(mo)腔內(nei)的(de)(de)(de)(de)(de)氮氣(qi)向血(xue)液(ye)轉遞（氮-氧(yang)(yang)交換），促(cu)進肺(fei)復張。自發(fa)性氣(qi)胸患者(zhe)(zhe)每24 h氣(qi)體(ti)吸(xi)收率為(wei)半(ban)胸氣(qi)體(ti)容(rong)量(liang)的(de)(de)(de)(de)(de)1.25%～2.2%，肺(fei)壓(ya)縮15%者(zhe)(zhe)需(xu)要(yao)8～12天(tian)才能完(wan)全復張，進行高(gao)(gao)流(liu)量(liang)吸(xi)氧(yang)(yang)可(ke)使氣(qi)胸的(de)(de)(de)(de)(de)吸(xi)收速度(du)增加(jia)4倍。但要(yao)注意氧(yang)(yang)中(zhong)毒的(de)(de)(de)(de)(de)發(fa)生，避免持續吸(xi)入高(gao)(gao)濃度(du)氧(yang)(yang)。具體(ti)方(fang)法，氧(yang)(yang)流(liu)量(liang)為(wei)10 L/min，每天(tian)2次，每次20分(fen)(fen)鐘(zhong)。

（1）癥狀輕微的原發性氣胸

對(dui)癥狀輕微的(de)閉合性小(xiao)量(liang)(liang)自(zi)發(fa)(fa)性氣(qi)胸(xiong)患者(zhe)只需(xu)保守(shou)治療。氣(qi)胸(xiong)量(liang)(liang)小(xiao)于15%的(de)患者(zhe)中超過80%的(de)患者(zhe)進行臨床觀察即可(ke)，期間發(fa)(fa)生持(chi)續漏氣(qi)的(de)幾(ji)率(lv)很低。并且，單純觀察的(de)氣(qi)胸(xiong)病例的(de)復發(fa)(fa)率(lv)低于行胸(xiong)腔穿刺干(gan)預者(zhe)。

（2）癥狀輕微的繼發性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

（3）癥狀性原發性或者繼發性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

2、排氣療法

（1）單純抽氣

小孔導(dao)管（14-16G）抽氣與大(da)孔徑(jing)（>20F）的胸腔引流管的治(zhi)療效果相當(dang)，它的優(you)點在于(yu)可以減(jian)輕疼痛評分并縮短(duan)住院(yuan)天(tian)數。

對(dui)繼發性(xing)(xing)氣(qi)胸進(jin)行(xing)單(dan)純抽(chou)氣(qi)治療后應該(gai)收入(ru)院(yuan)觀察24 h以上，如果(guo)病情無好轉就需要進(jin)行(xing)插管(guan)引(yin)流。單(dan)純抽(chou)氣(qi)對(dui)于大量繼發性(xing)(xing)氣(qi)胸（≥2 cm），尤(you)其(qi)是(shi)年(nian)齡超(chao)過(guo)50歲(sui)的患者的失敗(bai)率(lv)高(gao)，且復發率(lv)也高(gao)，開始就應該(gai)考慮插管(guan)引(yin)流。同時要對(dui)肺(fei)基礎疾病進(jin)行(xing)積(ji)極的治療。統(tong)計學(xue)分析表(biao)明(ming)單(dan)純抽(chou)氣(qi)治療的成功率(lv)為30%-80%。如果(guo)抽(chou)氣(qi)的總量在2.5L以上，則考慮存在持續漏氣(qi)而肺(fei)復張的可能性(xing)(xing)較小，此時應選擇(ze)小導管(guan)插管(guan)引(yin)流。

對原發性氣(qi)胸初次(ci)單純抽(chou)氣(qi)復張失敗的患者中有超過(guo)三分(fen)之一以上的患者可以通過(guo)第2次(ci)抽(chou)氣(qi)復張。失敗后(hou)再(zai)考慮進行小導管插管引流。

（2）肋間插管引流

視情況采(cai)用(yong)小(xiao)(xiao)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)（13F）或(huo)較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)插管(guan)(guan)(guan)(guan)引(yin)流(liu)(liu)(liu)。有一項研(yan)(yan)(yan)究(jiu)(jiu)表(biao)明采(cai)用(yong)小(xiao)(xiao)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)（13F）治療氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)(de)成(cheng)功率(lv)低(di)，并(bing)建議采(cai)用(yong)較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)，然而后(hou)來(lai)的(de)(de)(de)研(yan)(yan)(yan)究(jiu)(jiu)結果(guo)(guo)并(bing)不與(yu)此(ci)相(xiang)符(fu)，認(ren)為較(jiao)小(xiao)(xiao)口徑的(de)(de)(de)胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)效果(guo)(guo)更(geng)(geng)好，目前尚(shang)未(wei)推(tui)薦為首選治療，這還需要更(geng)(geng)多的(de)(de)(de)經驗。與(yu)大(da)口徑胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)引(yin)流(liu)(liu)(liu)系統(tong)相(xiang)比(bi)，采(cai)用(yong)小(xiao)(xiao)口徑胸(xiong)(xiong)(xiong)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)引(yin)流(liu)(liu)(liu)系統(tong)的(de)(de)(de)平均引(yin)流(liu)(liu)(liu)時間為2天至4天不等。這些(xie)研(yan)(yan)(yan)究(jiu)(jiu)均未(wei)發現導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)阻塞的(de)(de)(de)問題。通過小(xiao)(xiao)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)內置套管(guan)(guan)(guan)(guan)系統(tong)仍可(ke)進行化(hua)學性胸(xiong)(xiong)(xiong)膜固(gu)定術。若出現胸(xiong)(xiong)(xiong)腔(qiang)積液和大(da)漏氣(qi)且(qie)超過小(xiao)(xiao)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)的(de)(de)(de)引(yin)流(liu)(liu)(liu)能力時，那么(me)采(cai)用(yong)小(xiao)(xiao)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)很容易失敗，而選擇較(jiao)大(da)的(de)(de)(de)導(dao)(dao)管(guan)(guan)(guan)(guan)則(ze)比(bi)較(jiao)有利。

胸膜內(nei)局(ju)部注射麻醉劑(ji)（20～25 ml 1%利(li)多卡因即200～250 mg）可(ke)明(ming)顯減輕疼痛(tong)且不(bu)影(ying)響血氣分析結果，也不(bu)影(ying)響化(hua)學胸膜固定劑(ji)的應(ying)用。

目前尚無證據顯示夾(jia)管(guan)可以(yi)提高成(cheng)功率(lv)或者預防復發。無論拔管(guan)前是否(fou)夾(jia)管(guan)，24 h肺復張的(de)成(cheng)功率(lv)幾乎相同。但許(xu)多醫生(sheng)仍然(ran)主張拔管(guan)前夾(jia)管(guan)以(yi)在床旁直(zhi)接(jie)觀察有(you)無小(xiao)(xiao)量漏(lou)(lou)氣(qi)。夾(jia)管(guan)數小(xiao)(xiao)時后(hou)應(ying)該進行胸部X線檢查，這樣可以(yi)發現小(xiao)(xiao)量或者間歇的(de)漏(lou)(lou)氣(qi)，從而避免(mian)再次插管(guan)。

（3） 胸腔負壓引流

目前(qian)尚(shang)沒有(you)證據支持對自發性(xing)氣(qi)(qi)胸(xiong)患者(zhe)常(chang)規首選(xuan)胸(xiong)腔(qiang)引流。胸(xiong)片提示持續(xu)漏氣(qi)(qi)、氣(qi)(qi)胸(xiong)復(fu)張不(bu)完全(quan)(quan)或者(zhe)完全(quan)(quan)不(bu)復(fu)張應采用肋間(jian)負壓引流。持續(xu)漏氣(qi)(qi)常(chang)常(chang)被(bei)定義為(wei)(wei)(wei)(wei)插管48 h后從肋間(jian)導管持續(xu)逸(yi)出氣(qi)(qi)泡。正常(chang)人吸氣(qi)(qi)時胸(xiong)膜內(nei)壓力為(wei)(wei)(wei)(wei)－8 cmH2O，而呼氣(qi)(qi)時為(wei)(wei)(wei)(wei)－3.4 cmH2O。肋間(jian)插管引流時各種因(yin)(yin)素對胸(xiong)膜腔(qiang)負壓產生影響。鑒于(yu)這些生理因(yin)(yin)素的差(cha)異，有(you)人認為(wei)(wei)(wei)(wei)，對于(yu)所有(you)復(fu)張緩慢的氣(qi)(qi)胸(xiong)患者(zhe)都(dou)應該采用－10～20 cmH2O的負壓引流系(xi)統，因(yin)(yin)為(wei)(wei)(wei)(wei)該系(xi)統以15～20 L/min的氣(qi)(qi)流量增加負壓。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經發病數天的原發性氣胸患者，可能會誘發復張后肺水腫，應該避免。大多數復張后肺水腫并沒有在胸片上發現肺水腫的表現，但復張后肺水腫的發生率高達14%，較大量的原發性氣胸且年輕患者（<30歲）的發病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

（4）內科化學性胸膜固定術

原發性與繼(ji)發性氣胸(xiong)(xiong)的復發率都很高，可以通過將各種硬化(hua)劑注(zhu)入(ru)胸(xiong)(xiong)膜(mo)腔以減少復發率。化(hua)學性藥物注(zhu)入(ru)胸(xiong)(xiong)腔后產生無菌性胸(xiong)(xiong)膜(mo)炎癥引起胸(xiong)(xiong)膜(mo)粘連(lian)。在過去(qu)10年中(zhong)，人們對許多硬化(hua)劑進行(xing)了研(yan)究(jiu)。目前推薦四環(huan)(huan)素(su)作(zuo)為原發性和(he)(he)繼(ji)發性氣胸(xiong)(xiong)治(zhi)療的一(yi)線硬化(hua)劑。米諾環(huan)(huan)素(su)和(he)(he)多西(xi)環(huan)(huan)素(su)作(zuo)為硬化(hua)劑已經應用(yong)于動(dong)物模型(xing)的研(yan)究(jiu)。

與單獨采用(yong)胸(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)引流(liu)的(de)氣胸(xiong)(xiong)患(huan)者相(xiang)比，通過(guo)胸(xiong)(xiong)導(dao)管(guan)注入(ru)500 mg四(si)(si)環(huan)素實際上并不能顯著降低氣胸(xiong)(xiong)的(de)復發率(lv)。改為(wei)注入(ru)1500 mg四(si)(si)環(huan)素后(hou)氣胸(xiong)(xiong)的(de)復發率(lv)明(ming)顯下降而沒有出現明(ming)顯的(de)合并癥。因此，該劑量可(ke)作為(wei)內科(ke)胸(xiong)(xiong)膜固定(ding)(ding)術的(de)常(chang)規劑量。若四(si)(si)環(huan)素胸(xiong)(xiong)膜固定(ding)(ding)術失敗(bai)仍可(ke)采用(yong)滑石(shi)粉(fen)進行藥(yao)物性(xing)和外科(ke)性(xing)胸(xiong)(xiong)膜固定(ding)(ding)術。

3、手術治療

出(chu)現(xian)下列情況是需考慮(lv)外科手術治療：

同側復發(fa)的氣胸；

對(dui)側(ce)首發的(de)氣(qi)胸；

同(tong)時發(fa)生的兩側自發(fa)性氣胸；

肋間引(yin)流5~7天后持續性漏氣(qi)或肺(fei)未能復張；

自發性血氣胸；

高風險職業(ye)（如(ru)飛行員、司機等）；

懷孕。

患(huan)(huan)者的(de)意愿(yuan)也是需(xu)要考(kao)慮的(de)因(yin)素。部分初發氣胸(xiong)的(de)患(huan)(huan)者即便不(bu)(bu)是因(yin)為職業(ye)因(yin)素，在權衡復(fu)發的(de)風險與慢性疼痛、軀體不(bu)(bu)適以及(ji)醫療(liao)花費的(de)利弊(bi)之后，也選擇手術治療(liao)。

（1）開胸手術

為了預防氣(qi)胸(xiong)復發(fa)(fa)，在胸(xiong)膜(mo)漏氣(qi)的(de)(de)(de)部位進行(xing)燒灼、結(jie)扎或(huo)(huo)縫合并發(fa)(fa)的(de)(de)(de)肺大皰(pao)以(yi)關(guan)閉漏口是(shi)必要的(de)(de)(de)。開(kai)(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)(shu)的(de)(de)(de)術(shu)(shu)后(hou)氣(qi)胸(xiong)復發(fa)(fa)率很低。肺大皰(pao)結(jie)扎/切(qie)(qie)除、開(kai)(kai)胸(xiong)胸(xiong)膜(mo)剝(bo)脫術(shu)(shu)以(yi)及肺尖或(huo)(huo)全肺壁層胸(xiong)膜(mo)切(qie)(qie)除術(shu)(shu)的(de)(de)(de)失敗率均低于0.5%。氣(qi)胸(xiong)患者(zhe)胸(xiong)廓(kuo)切(qie)(qie)開(kai)(kai)術(shu)(shu)并發(fa)(fa)癥的(de)(de)(de)綜合發(fa)(fa)生(sheng)率為3.7%，大多數(shu)為痰(tan)液潴留和術(shu)(shu)后(hou)感(gan)染。一般而言，開(kai)(kai)胸(xiong)手(shou)術(shu)(shu)采(cai)用單(dan)側(ce)肺通氣(qi)，在外側(ce)胸(xiong)廓(kuo)切(qie)(qie)開(kai)(kai)進行(xing)臟層胸(xiong)膜(mo)切(qie)(qie)除術(shu)(shu)、肺切(qie)(qie)除術(shu)(shu)、肺大皰(pao)結(jie)扎或(huo)(huo)胸(xiong)膜(mo)剝(bo)脫術(shu)(shu)。

（2）外科化學性胸膜固定術

由于(yu)(yu)滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)便宜且(qie)作(zuo)為(wei)硬化劑(ji)治(zhi)療(liao)(liao)復雜性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)成(cheng)(cheng)功(gong)率（85～90%）與胸(xiong)(xiong)(xiong)腔鏡治(zhi)療(liao)(liao)相(xiang)似，因(yin)此(ci)(ci)目前滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)再(zai)次激起了人們(men)的(de)(de)興趣。滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)治(zhi)療(liao)(liao)氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)成(cheng)(cheng)功(gong)率為(wei)91%。與四環(huan)素(su)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)相(xiang)比(bi)，滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)是(shi)一(yi)個(ge)難度不(bu)大或(huo)疼(teng)痛(tong)不(bu)嚴重(zhong)的(de)(de)手術(shu)(shu)，雖然滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)劑(ji)量的(de)(de)范圍從2 g～10 g不(bu)等，但是(shi)沒有(you)對照試驗能(neng)(neng)證明較大劑(ji)量會(hui)取得更好的(de)(de)療(liao)(liao)效(xiao)。在確切的(de)(de)劑(ji)量確定(ding)之前，建(jian)議用(yong)較低劑(ji)量（2 g～5 g）進行治(zhi)療(liao)(liao)。滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)粉(fen)(fen)劑(ji)和懸(xuan)液的(de)(de)成(cheng)(cheng)功(gong)率相(xiang)似，可選用(yong)其(qi)中(zhong)一(yi)種。與外科胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)剝脫術(shu)(shu)相(xiang)比(bi)，滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)的(de)(de)失敗率（9%）相(xiang)對較高(gao)，因(yin)此(ci)(ci)滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)不(bu)能(neng)(neng)作(zuo)為(wei)需(xu)要(yao)手術(shu)(shu)治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)原發性自發性氣(qi)(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)首(shou)選治(zhi)療(liao)(liao)方法。對于(yu)(yu)不(bu)愿意手術(shu)(shu)治(zhi)療(liao)(liao)或(huo)身體虛(xu)弱(ruo)不(bu)能(neng)(neng)耐(nai)受常規麻醉的(de)(de)患者，可考慮采用(yong)通過肋間插管注入四環(huan)素(su)或(huo)滑(hua)(hua)(hua)石(shi)(shi)粉(fen)(fen)進行胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)(mo)固(gu)(gu)定(ding)術(shu)(shu)。

滑石(shi)粉胸(xiong)膜固定術(shu)的(de)副作用包括(kuo)：① 成(cheng)人呼(hu)吸(xi)窘迫綜合(he)征，其發(fa)生(sheng)與所用滑石(shi)粉顆粒的(de)大小(xiao)有關；② 膿(nong)胸(xiong)，正確使用消毒的(de)滑石(shi)粉極少發(fa)生(sheng)此并(bing)發(fa)癥(zheng)；③ 肺炎和呼(hu)吸(xi)衰竭(jie)。

（3）經腋前線的小口胸廓切開術

Becker等于(yu)20世紀70年代提出經腋(ye)前線(xian)的(de)(de)小口胸廓切(qie)(qie)開術（切(qie)(qie)口長約(yue)5～6 cm），通過該切(qie)(qie)口可進行肺(fei)尖胸膜(mo)切(qie)(qie)除(chu)術或剝(bo)脫術，還可仔細檢查肺(fei)尖的(de)(de)胸膜(mo)下(xia)肺(fei)大(da)皰，必要時結(jie)扎這些肺(fei)大(da)皰。該手術平均住院時間(jian)為6天，復發率為0.4%，并(bing)發癥(zheng)發生率為10%，絕大(da)多數并(bing)發癥(zheng)都(dou)是輕微的(de)(de)。上述資料使這項手術成為治療復雜性(xing)自發性(xing)氣胸理(li)想的(de)(de)選擇。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS）

與(yu)外科(ke)手術(shu)相比，對VATS治療(liao)自發(fa)性氣(qi)胸(xiong)的資料較少(shao)，就并發(fa)癥(zheng)、住院時間而言，VATS比開(kai)胸(xiong)手術(shu)有優(you)勢。最小創(chuang)傷性手術(shu)的并發(fa)癥(zheng)發(fa)生率(lv)(lv)可能與(yu)開(kai)胸(xiong)手術(shu)相似，大(da)約8～12%。VATS術(shu)后氣(qi)胸(xiong)的復發(fa)率(lv)(lv)為5～10%，高(gao)(gao)于開(kai)胸(xiong)手術(shu)的1%。盡管在(zai)胸(xiong)腔鏡下(xia)進行肺大(da)皰切除(chu)術(shu)、胸(xiong)膜(mo)切除(chu)術(shu)、胸(xiong)膜(mo)剝脫術(shu)以(yi)及外科(ke)性胸(xiong)膜(mo)固定術(shu)成功率(lv)(lv)都很(hen)高(gao)(gao)，然(ran)而有人擔心在(zai)吸入一氧化氮局部(bu)麻(ma)醉下(xia)進行VATS會(hui)引起進行性單側肺通氣(qi)困(kun)難(nan)，并且還會(hui)增(zeng)加檢查(cha)整個臟(zang)層胸(xiong)膜(mo)表面的難(nan)度，以(yi)及增(zeng)加遺(yi)漏漏氣(qi)肺大(da)皰的風險。

有研(yan)究表明，VATS可能(neng)(neng)(neng)更適合年輕復雜性或復發(fa)性原發(fa)性氣(qi)胸(xiong)患者，而對(dui)繼發(fa)性氣(qi)胸(xiong)則不太(tai)適合。對(dui)于繼發(fa)性氣(qi)胸(xiong)患者，開胸(xiong)手(shou)術并進行胸(xiong)膜修(xiu)補仍是(shi)目前(qian)推薦的方法(fa)，而VATS應該(gai)作(zuo)為由于肺功能(neng)(neng)(neng)太(tai)差不能(neng)(neng)(neng)耐(nai)受(shou)開胸(xiong)手(shou)術患者的備選(xuan)方案。

4、并發癥及其治療

（1）血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內的血管被撕斷所致，肺復張后出血多能自行停止。如持續出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應開胸手術止血。

（2）膿氣胸：由結核分枝桿菌(jun)、金黃色葡(pu)萄球(qiu)菌(jun)、肺炎(yan)桿菌(jun)、厭氧菌(jun)等引(yin)起(qi)的干酪(lao)性(xing)肺炎(yan)、壞死(si)性(xing)肺炎(yan)及肺膿腫(zhong)可并發(fa)膿氣(qi)胸(xiong)，應緊急排膿和排氣(qi)，并選擇有效的抗(kang)菌(jun)藥物治療（全身(shen)和局部）。支氣(qi)管胸(xiong)膜瘺持續存在者需手術治療。

（3）縱隔氣腫和皮下氣腫：張力(li)性氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)抽氣(qi)或(huo)行(xing)閉式引流術后，可(ke)沿針孔或(huo)切口出(chu)(chu)現胸(xiong)(xiong)(xiong)壁皮(pi)下(xia)氣(qi)腫(zhong)。高壓(ya)的(de)氣(qi)體進(jin)入(ru)肺(fei)(fei)間質，循(xun)血管(guan)鞘經肺(fei)(fei)門(men)進(jin)入(ru)縱(zong)隔(ge)，繼沿筋膜(mo)進(jin)入(ru)頸部皮(pi)下(xia)組織及(ji)胸(xiong)(xiong)(xiong)腹部皮(pi)下(xia)。因縱(zong)隔(ge)內(nei)大血管(guan)受壓(ya)，可(ke)出(chu)(chu)現胸(xiong)(xiong)(xiong)骨(gu)后疼(teng)痛、氣(qi)急、紫紺、血壓(ya)下(xia)降、心濁音(yin)界縮小或(huo)消失、心音(yin)遙遠，縱(zong)隔(ge)區可(ke)聞及(ji)與心跳一致的(de)破裂(lie)音(yin)。X線胸(xiong)(xiong)(xiong)片見皮(pi)下(xia)和(he)(he)縱(zong)隔(ge)旁出(chu)(chu)現透(tou)明帶。皮(pi)下(xia)氣(qi)腫(zhong)及(ji)縱(zong)隔(ge)氣(qi)腫(zhong)多能隨胸(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)腔內(nei)氣(qi)體排出(chu)(chu)減壓(ya)而(er)自(zi)行(xing)吸收，如縱(zong)隔(ge)氣(qi)腫(zhong)張力(li)過高而(er)影(ying)響(xiang)呼吸和(he)(he)循(xun)環時，可(ke)作胸(xiong)(xiong)(xiong)骨(gu)上窩穿(chuan)刺或(huo)切開排氣(qi)。

5、合并癥的處理

（1）妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復發率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發現了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創傷小的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）以避免以后妊娠時再次復發。

為了避免氣胸(xiong)在自然分娩(mian)和剖腹(fu)產時復發，最(zui)安(an)全的方式是在硬膜外麻醉下(xia)利用(yong)產鉗或吸引器在足月前將胎兒引出。如果必須(xu)選擇剖腹(fu)產手術，針刺麻醉較為適宜。

（2）月經性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發性氣胸的(de)一(yi)種特殊類(lei)型，臨(lin)床(chuang)上以女(nv)性(xing)反復(fu)發(fa)(fa)(fa)作在(zai)(zai)月(yue)(yue)經(jing)周期(qi)(qi)(qi)的(de)自(zi)發(fa)(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)為(wei)特征，發(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)機(ji)制尚不清楚，可(ke)能與子宮內膜(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)(wei)癥和(he)(he)膈(ge)肌(ji)缺(que)(que)孔有關。好發(fa)(fa)(fa)于(yu)右(you)側，但左(zuo)側或(huo)雙側也有發(fa)(fa)(fa)生(sheng)。患(huan)者常合并盆腔、胸(xiong)、腹(fu)腔等部位(wei)(wei)子宮內膜(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)(wei)癥和(he)(he)膈(ge)肌(ji)小缺(que)(que)孔的(de)存在(zai)(zai)。子宮內膜(mo)(mo)異(yi)(yi)位(wei)(wei)于(yu)膈(ge)肌(ji)和(he)(he)/或(huo)胸(xiong)膜(mo)(mo)、肺，在(zai)(zai)月(yue)(yue)經(jing)周期(qi)(qi)(qi)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)異(yi)(yi)位(wei)(wei)子宮內膜(mo)(mo)的(de)自(zi)發(fa)(fa)(fa)性(xing)脫落(luo)，引起自(zi)發(fa)(fa)(fa)性(xing)氣(qi)胸(xiong)是CPTX的(de)主要原(yuan)因(yin)。此外，月(yue)(yue)經(jing)期(qi)(qi)(qi)不均勻的(de)宮縮(suo)，促(cu)使氣(qi)體進(jin)入(ru)宮腔，經(jing)輸卵管進(jin)入(ru)腹(fu)腔，此時閉塞(sai)膈(ge)肌(ji)微孔的(de)異(yi)(yi)位(wei)(wei)子宮內膜(mo)(mo)脫落(luo)，膈(ge)肌(ji)通道開(kai)放(fang)，氣(qi)體進(jin)入(ru)胸(xiong)腔而發(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)。

月經性氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)的(de)(de)治療(liao)需要呼吸科(ke)(ke)、胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)外(wai)科(ke)(ke)和(he)婦(fu)(fu)產科(ke)(ke)醫生的(de)(de)協作。通(tong)過改(gai)變患者(zhe)月經周期，避免發(fa)生子(zi)宮(gong)內膜(mo)脫落，從而達到治療(liao)的(de)(de)目的(de)(de)。此法適用(yong)于年(nian)齡較大、不需生育(yu)的(de)(de)患者(zhe)。對(dui)于明確CPTX子(zi)宮(gong)內膜(mo)異位部(bu)(bu)位，內科(ke)(ke)治療(liao)效果不好、張(zhang)力性氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)、有顯著胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)增厚至肺膨脹不全者(zhe)、10~19歲的(de)(de)青少年(nian)患者(zhe)手術(shu)(shu)(shu)治療(liao)是最好的(de)(de)選(xuan)擇(ze)。可(ke)選(xuan)擇(ze)單純膈肌(ji)缺孔修補術(shu)(shu)(shu)、部(bu)(bu)分膈肌(ji)或(huo)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)膜(mo)切(qie)除術(shu)(shu)(shu)、肺部(bu)(bu)分切(qie)除加折疊縫合(he)或(huo)單純縫合(he)。對(dui)于非育(yu)齡期婦(fu)(fu)女(nv)，也(ye)可(ke)選(xuan)擇(ze)婦(fu)(fu)科(ke)(ke)手術(shu)(shu)(shu)包括輸卵管(guan)結扎術(shu)(shu)(shu)、部(bu)(bu)分卵巢切(qie)除術(shu)(shu)(shu)、子(zi)宮(gong)切(qie)除術(shu)(shu)(shu)等。手術(shu)(shu)(shu)切(qie)除可(ke)使氣(qi)胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)復發(fa)率降至2%以下(xia)，療(liao)效最確切(qie)為開胸(xiong)(xiong)(xiong)(xiong)術(shu)(shu)(shu)加婦(fu)(fu)科(ke)(ke)手術(shu)(shu)(shu)（尤其子(zi)宮(gong)切(qie)除術(shu)(shu)(shu)），幾乎無復發(fa)。

（3）AIDS合并氣胸

超過5%的AIDS的患(huan)者合(he)并(bing)氣(qi)胸，且40%的患(huan)者為雙(shuang)(shuang)側氣(qi)胸。自發性(xing)氣(qi)胸患(huan)者中合(he)并(bing)AIDS的比例將(jiang)近(jin)25%。肺(fei)(fei)孢子(zi)蟲(chong)病（卡氏肺(fei)(fei)囊(nang)蟲(chong)肺(fei)(fei)炎）是(shi)AIDS患(huan)者發生氣(qi)胸最重(zhong)要的危險因(yin)子(zi)，影(ying)像學表現(xian)為囊(nang)腫、肺(fei)(fei)膨出(chu)或(huo)肺(fei)(fei)大皰。研究顯示戊雙(shuang)(shuang)脒氣(qi)霧劑預防治療(liao)是(shi)氣(qi)胸發生的獨立危險因(yin)子(zi)。此外，全(quan)身糖皮質激素(su)的應用(yong)也(ye)是(shi)這類患(huan)者發病的危險因(yin)素(su)。

AIDS患者(zhe)發生卡氏肺囊蟲的感(gan)染并(bing)(bing)合(he)并(bing)(bing)氣(qi)(qi)胸的患者(zhe)，往往存在持續漏氣(qi)(qi)、治(zhi)療(liao)難(nan)度大、復發及死亡率(lv)較(jiao)高等特點。并(bing)(bing)且，患者(zhe)免疫抑制的程(cheng)度越重，及CD4數量越低，氣(qi)(qi)胸的治(zhi)療(liao)效果越差。治(zhi)療(liao)方(fang)法包括胸腔(qiang)閉式引流、胸膜剝脫術或胸膜部分切除術。單純抽(chou)氣(qi)(qi)治(zhi)療(liao)往往很(hen)難(nan)奏效。