多囊卵巢綜合癥病因

多(duo)囊卵(luan)巢(chao)綜合(he)癥的病因至今尚未(wei)定論(lun)，一些研究認為與以下幾個方面有關：

1、下(xia)丘腦(nao)垂(chui)體(ti)功(gong)能(neng)障(zhang)礙，PCOS患者(zhe)LH值高(gao)，FSH值正(zheng)常(chang)(chang)或偏低，故LH/FSH之比大于(yu)3，LH對合成(cheng)(cheng)的促黃體(ti)生成(cheng)(cheng)激素釋放激素(LH-RH)的反應增加，故認(ren)為下(xia)丘腦(nao)垂(chui)體(ti)功(gong)能(neng)失常(chang)(chang)是本(ben)征的啟始(shi)發(fa)病因素，從而導致卵巢合成(cheng)(cheng)甾體(ti)激素的異常(chang)(chang)，造成(cheng)(cheng)慢性無排卵。LH水平升高(gao)不(bu)僅(jin)脈(mo)沖幅度增大，而且頻率也增加，這可能(neng)是由于(yu)外周(zhou)雄激素過多(duo)，被芳(fang)香化酶轉化成(cheng)(cheng)過多(duo)的雄激素持(chi)續干擾下(xia)丘腦(nao)-垂(chui)體(ti)的功(gong)能(neng)。

2、腎(shen)(shen)上(shang)(shang)腺皮(pi)質機(ji)能(neng)異常，部分PCOS患者(zhe)腎(shen)(shen)上(shang)(shang)腺分泌的雄激素(su)升高，此可能(neng)是(shi)腎(shen)(shen)上(shang)(shang)腺皮(pi)質P450c17酶的復合物調(diao)節失常使(shi)甾體(ti) 激素(su)在生物合成途(tu)中從17羥孕酮(tong)至雌酮(tong)缺乏酶的阻斷。腎(shen)(shen)上(shang)(shang)腺機(ji)能(neng)異常可以(yi)影響下丘腦垂體(ti)-卵巢軸的關系異常與分泌異常。

3、胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)(di)抗(insulin resistance)與(yu)高(gao)胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)血癥，目前認為胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)(di)抗與(yu)高(gao)胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)血癥是PCOS常(chang)見(jian)的(de)(de)(de)表(biao)現。PCOS婦女胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)水(shui)平升高(gao)能使卵巢雄激(ji)素(su)(su)合(he)成(cheng)增加，雄激(ji)素(su)(su)活性增高(gao)可(ke)明(ming)顯影響葡萄糖和胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)內環境穩定(ding)。伴(ban)有(you)(you)(you)高(gao)雄激(ji)素(su)(su)血癥的(de)(de)(de)PCOS患(huan)者(zhe)無論肥(fei)胖與(yu)否，即使月經(jing)周(zhou)期正常(chang)，均伴(ban)有(you)(you)(you)明(ming)顯的(de)(de)(de)胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)(di)抗。也有(you)(you)(you)學者(zhe)認為高(gao)濃度的(de)(de)(de)胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)可(ke)與(yu)胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)樣生長因子I(IgF-I)受(shou)體(ti)結合(he)，PCOS患(huan)者(zhe)卵巢間質(zhi)組織上IgF-I受(shou)體(ti)數(shu)目比正常(chang)者(zhe)高(gao)，在胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)(di)抗狀態下，胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)對卵巢的(de)(de)(de)作(zuo)用可(ke)能通過IgF-I受(shou)體(ti)而發揮作(zuo)用。胰島(dao)(dao)(dao)素(su)(su)和黃(huang)體(ti)激(ji)素(su)(su)具有(you)(you)(you)協同(tong)作(zuo)用，前者(zhe)可(ke)刺激(ji)顆(ke)粒(li)細(xi)胞使之分泌孕(yun)酮，使顆(ke)粒(li)細(xi)胞黃(huang)體(ti)化，誘導顆(ke)粒(li)細(xi)胞的(de)(de)(de)LH受(shou)體(ti)，同(tong)時改(gai)變腎上腺皮質(zhi)對ACTH的(de)(de)(de)敏感性。

4、卵(luan)巢(chao)局(ju)部自(zi)分(fen)(fen)泌(mi)旁分(fen)(fen)泌(mi)調控(kong)機制異(yi)常，目前多數學者(zhe)推斷PCOS患者(zhe)卵(luan)泡(pao)內存在某些物質(zhi)，如表皮(pi)生長因子(EgF)、轉化(hua)生長因子a(TgFa)及(ji)抑(yi)制素(Inhibin)等，抑(yi)制了顆粒細(xi)胞對FSH的敏感(gan)性，提高(gao)了自(zi)身FSH閾值，從而(er)阻(zu)礙了優(you)勢(shi)卵(luan)泡(pao)的選(xuan)擇和進一步(bu)發育。即卵(luan)巢(chao)局(ju)部自(zi)分(fen)(fen)泌(mi)旁分(fen)(fen)泌(mi)調控(kong)機制異(yi)常，使(shi)優(you)勢(shi)卵(luan)泡(pao)選(xuan)擇受阻(zu)是PCOS的發病原因。

5、遺(yi)傳因(yin)素(su)，有(you)人(ren)認為PCOS是遺(yi)傳性(xing)(xing)疾(ji)病，可能是伴性(xing)(xing)顯性(xing)(xing)遺(yi)傳方式。大多數患者具有(you)正常的46，XX核型。染(ran)色體(ti)異常者表現為X染(ran)色體(ti)長臂缺失和X染(ran)色體(ti)數目及結構異常的嵌合體(ti)。

6、高泌乳素，約20%～30%的PCOS患者伴高泌乳素血癥。有人(ren)認為PRL能刺激(ji)腎上腺皮(pi)質細胞分泌雄激(ji)素，因為腎上腺皮(pi)質細胞膜上有PRL受體。

7、肥(fei)胖，PCOS伴肥(fei)胖者(zhe)(BMI≥25)占20%～60%，體(ti)脂分(fen)布不均勻。近來，Rouru等提出肥(fei)胖-瘦素(su)-NPY軸可能是部分(fen)PCOS患者(zhe)下丘(qiu)腦-垂體(ti)-LH過度分(fen)泌的(de)(de)病因(yin)，即肥(fei)胖婦女的(de)(de)瘦素(su)分(fen)泌增(zeng)多，后(hou)者(zhe)抑制下丘(qiu)腦NPYmRNA表達和NPY的(de)(de)分(fen)泌，解除NPY對LH的(de)(de)抑制，促(cu)使LH大量釋放。

多囊卵巢綜合癥癥狀

1、月經(jing)(jing)異常，月經(jing)(jing)稀(xi)少、閉經(jing)(jing)，少數可表現為功能性(xing)子宮出血，多發(fa)生在青春(chun)期，為初潮后不規則月經(jing)(jing)的繼續，有時(shi)伴痛(tong)經(jing)(jing)。

2、多毛(mao)(mao)，較常見(jian)，發生(sheng)率可達69%。由于雄激素(su)升高，可見(jian)上唇、下頜、胸、背(bei)、小腹正中部、大(da)(da)腿上部兩側(ce)及肛周(zhou)的毳毛(mao)(mao)增粗、增多，但多毛(mao)(mao)的程度與雄激素(su)水(shui)平不成比(bi)例(受體數、雌激素(su)、SHBG及毛(mao)(mao)囊(nang)對(dui)雄激素(su)的敏感性等多種(zhong)因素(su)影響)，同(tong)時可伴(ban)痤(cuo)瘡(chuang)、面部皮脂分泌過(guo)多、聲音低粗、陰蒂肥(fei)大(da)(da)、出現(xian)喉(hou)結等男性化(hua)征(zheng)象。

3、不(bu)孕，由于長期不(bu)排(pai)卵，患者多合(he)并不(bu)孕癥(zheng)，有時可有偶發(fa)性排(pai)卵或(huo)流產，發(fa)生率可達74%。

4、肥胖(pang)，體(ti)重(zhong)(zhong)超(chao)過20%以(yi)上(shang)，體(ti)重(zhong)(zhong)指數≥25者占30%～60%。肥胖(pang)多集中(zhong)于(yu)上(shang)身，腰/臀比例>0.85，多自青春(chun)期(qi)開始，隨年齡增長而(er)逐漸加(jia)重(zhong)(zhong)。

5、卵巢增(zeng)大，少數病人可通過一般婦(fu)科檢查觸及增(zeng)大、質地堅韌的卵巢，大多需輔助檢查確定。

6、雌激(ji)素(su)作用(yong)，所有病人都(dou)表現為雌激(ji)素(su)作用(yong)良好(hao)。檢查時，可(ke)(ke)見宮(gong)頸(jing)黏液量多、持(chi)續、大(da)量雌激(ji)素(su)作用(yong)可(ke)(ke)出現內膜增生過(guo)快，非(fei)典型性增生，甚至(zhi)癌(ai)變。

多囊卵巢綜合癥檢查診斷

典型的(de)PCOS，在臨床上(shang)不(bu)難診斷，非(fei)典型的(de)則需采取實驗性檢(jian)查或者卵巢病(bing)理檢(jian)查以(yi)明確診斷。

激素測定

1、促性腺激素：約75%患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。

2、甾體激素

(1)雄(xiong)激素(su)，包括睪酮(tong)(tong)、雙氫睪酮(tong)(tong)、雄(xiong)稀二酮(tong)(tong)和(he)17酮(tong)(tong)類固醇升高。由于(yu)SHBG降(jiang)低使(shi)游離態雄(xiong)激素(su)升高。

(2)雌激(ji)素總(zong)量可達140pg/ml，雄二醇相(xiang)當于卵泡早期水平約(yue)60pg/ml，性(xing)腺外雌酮(tong)生成增加使E1/E2≥1。

(3)腎上腺(xian)DHEAS生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮(tong)也(ye)增高(正常腹腔(qiang)鏡，以直接(jie)觀(guan)察卵(luan)巢(chao)形態學(xue)或施以活檢、穿刺(ci)、楔切(qie)和電(dian)烙(luo)等治療。

CT和磁共振

以鑒定(ding)和(he)除(chu)外盆腔(qiang)腫瘤。以鑒定(ding)和(he)除(chu)外盆腔(qiang)腫瘤。以鑒定(ding)和(he)除(chu)外盆腔(qiang)腫瘤。

剖腹探查

以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

1、LH/FSH 血(xue)LH與(yu)FSH比值與(yu)濃度均(jun)異常，呈(cheng)非周(zhou)期(qi)性分泌，大多(duo)數患(huan)者LH增(zeng)高，而(er)FSH相當于早期(qi)卵泡期(qi)水(shui)平，LH/FSH≥2.5～3。不少(shao)學(xue)者認為LH/FSH比例增(zeng)加是PCOS的特征。

2、雄性類固醇 雄激素過多，睪酮(tong)、雄烯二酮(tong)、DHEA、DHEAS水平均可增高。

3、雌性類固醇 雌酮與雌激素異常，恒定(ding)的(de)雌激素水平(ping)，E2水平(ping)波(bo)動小，無正常的(de)月經周期性變化，E1水平(ping)增加(jia)，E1/E2>1。

4、PRL PCOS時可(ke)輕度升高，但因高泌乳素(su)血癥(zheng)可(ke)出現類PCOS癥(zheng)狀，應(ying)加以鑒別。

5、尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升高反映腎上腺雄激素(su)分泌的增多(duo)。

6、地塞米松抑(yi)制(zhi)試驗(yan) 可(ke)抑(yi)制(zhi)腎(shen)(shen)上腺(xian)性激(ji)素的分(fen)泌(mi)，服(fu)用地塞米松0.5mg，每6小時1次，共4天，服(fu)后(hou)取(qu)血樣，如血清硫酸脫(tuo)氫異雄(xiong)酮或(huo)尿17-酮類固醇被抑(yi)制(zhi)至正常水平(ping)，可(ke)排除腎(shen)(shen)上腺(xian)腫瘤(liu)或(huo)增生(sheng)之可(ke)能。

7、絨毛膜促性腺(xian)激素(su)(HCG)刺激試驗 HCG可(ke)刺激卵巢合(he)成(cheng)雄激素(su)，注射HCG可(ke)引起血漿雄激素(su)水(shui)平(ping)升高(gao)。

8、促(cu)(cu)皮質素(su)(ACTH)興(xing)奮(fen)試驗 ACTH興(xing)奮(fen)試驗可促(cu)(cu)腎上腺源性雄激素(su)DHEA及尿17-KS增(zeng)高。通過HCG刺激試驗、地(di)塞米松抑制試驗、ACTH興(xing)奮(fen)試驗可幫(bang)助(zhu)鑒別雄激素(su)升高的來源。

9、陰道脫(tuo)落細(xi)胞(bao)成熟指數 是初步了解(jie)體(ti)內性激(ji)素狀況的(de)簡易方法。睪(gao)酮過多的(de)涂片往往出現(xian)3層(ceng)細(xi)胞(bao)同時存在的(de)片型，明顯(xian)增高時3層(ceng)細(xi)胞(bao)數幾乎(hu)相等(deng)，但(dan)必須與炎(yan)癥相區別。雌激(ji)素水平可(ke)以(yi)從表層(ceng)細(xi)胞(bao)百分比(bi)來(lai)估(gu)計，但(dan)不能反(fan)映(ying)血液中激(ji)素的(de)含量。

10、基礎(chu)體溫測定 判斷有無排(pai)卵，排(pai)卵者(zhe)呈雙相型，無排(pai)卵者(zhe)一般為單(dan)相型。

(1)盆(pen)腔B超 卵(luan)巢增大，每平面至(zhi)少(shao)有10個以上2～6mm直徑的(de)卵(luan)泡，主(zhu)要(yao)分布在卵(luan)巢皮質的(de)周邊，少(shao)數散在于間(jian)質中，間(jian)質增多。

(2)氣腹攝(she)片(pian) 雙側卵(luan)巢增(zeng)大2～3倍，若雄激素的(de)主要(yao)來源為(wei)腎(shen)上腺，則卵(luan)巢相對較小。 　(3)腹腔鏡(或手術(shu)時(shi)) 見(jian)卵(luan)巢形態飽滿、表面蒼(cang)白平滑、包膜厚、有時(shi)可(ke)見(jian)其(qi)下有毛細血(xue)管網。因外表顏色(se)呈珍珠樣，俗稱(cheng)牡蠣(li)卵(luan)巢，表面可(ke)見(jian)多個囊狀(zhuang)卵(luan)泡。

(4)經陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢，使得PCOS的診斷有了突破。目前，有經驗的醫生做這項檢查已成為診斷學基礎。經陰道100%可探測多囊卵巢，而經腹部有30%的病人漏診。對于未婚肥胖的患者可應用肛門超聲來檢測。1986年Adams首先報道PCOS患者卵巢的超聲特征為雙側卵巢內均有8個以上直徑<10mm的卵泡，沿周邊排列，伴有中央間質區增大。多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超聲相也可以是正常的。

(5)CT、MRI也可(ke)用(yong)于卵(luan)巢形態(tai)的檢(jian)查。

多(duo)囊卵巢綜合癥(zheng)治(zhi)療

藥物治療

多囊卵巢綜合征治療(liao)的(de)目的(de)主要是建立(li)(li)有排卵的(de)正(zheng)常月經周期(qi)，恢(hui)復生育能(neng)力，消除多毛。一旦建立(li)(li)了正(zheng)常的(de)月經周期(qi)，就能(neng)受孕(yun)，卵巢也不再產(chan)生過多雄激素，多毛也隨之消失。恢(hui)復正(zheng)常月經周期(qi)的(de)治療(liao)方(fang)法如(ru)下(xia)：

克羅(luo)米芬(fen)(fen)(fen)，也叫氯菧(di)酚，舒經芬(fen)(fen)(fen)。現在(zai)一(yi)致認為多囊卵(luan)巢(chao)綜合(he)癥的治療首(shou)選克羅(luo)米芬(fen)(fen)(fen)。克羅(luo)米芬(fen)(fen)(fen)能誘導下丘腦釋(shi)放(fang)(fang)促(cu)性腺激(ji)素(su)釋(shi)放(fang)(fang)激(ji)素(su)，繼而(er)促(cu)進(jin)垂體(ti)釋(shi)放(fang)(fang)卵(luan)泡(pao)刺(ci)(ci)激(ji)素(su)，促(cu)進(jin)卵(luan)泡(pao)正常(chang)發(fa)育。卵(luan)泡(pao)刺(ci)(ci)激(ji)素(su)濃(nong)度(du)增(zeng)高是誘導多囊卵(luan)巢(chao)綜合(he)征病人(ren)排卵(luan)的關(guan)鍵。克羅(luo)米芬(fen)(fen)(fen)治療能使80%以上病人(ren)排卵(luan)。具體(ti)用法從月經周(zhou)期第(di)5天(tian)開始(shi)，每天(tian)1次，每次50毫克，連用5天(tian)。通常(chang)在(zai)用藥(yao)后7一(yi)10天(tian)出現排卵(luan)。若治療1個2個周(zhou)期無效，加(jia)到每天(tian)100毫克，共5天(tian)。用藥(yao)中(zhong)測基礎體(ti)溫(wen)(見307問)，觀察有無排卵(luan)性雙相曲線。

雙側卵巢楔形切除

適(shi)用于血(xue)睪酮升高、雙側卵(luan)(luan)巢增大(da)而DHEA、PRL正常(提示(shi)主要(yao)病(bing)因在卵(luan)(luan)巢)者，切除(chu)(chu)部分卵(luan)(luan)巢，去除(chu)(chu)卵(luan)(luan)巢產生(sheng)過多(duo)的雄激素，可(ke)糾正下(xia)丘腦-垂(chui)體-卵(luan)(luan)巢軸(zhou)的調節(jie)紊亂(luan)，但(dan)切除(chu)(chu)的部位和切除(chu)(chu)的組(zu)織量與療(liao)效有(you)關(guan)，有(you)效率不(bu)等。妊(ren)娠率為(wei)50%～60%。術后復發率高，如并(bing)發盆腔黏連，則不(bu)利于妊(ren)娠。腹腔鏡(jing)下(xia)卵(luan)(luan)巢燒灼術或切除(chu)(chu)術亦可(ke)收到(dao)一定效果。

多毛癥治療

可定期剪(jian)去或涂以(yi)“脫發(fa)劑”，切忌拔除，以(yi)防刺(ci)激毛囊過度生長，亦可作電蝕(shi)治療或應用抑制雄激素藥物治療。

人工月經周期

對于無多(duo)毛的(de)患(huan)者(zhe)而又無生(sheng)育要求者(zhe)，可給予孕激素(su)行人工周期治療，以避免子宮內膜(mo)的(de)過度增生(sheng)和癌變。

手術治療

包括卵巢(chao)楔切術和(he)腹腔鏡顯微手術治(zhi)療。

卵(luan)巢楔(xie)切術(ovarian wedgeresection,OWR)：OWR治療PCOS的(de)確切機轉尚不(bu)甚明了。有兩組文(wen)獻報道，OWR后(hou)3～4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此后(hou)LH下降而FSH無變(bian)化，術后(hou)2周LH/FSH比(bi)值恢復正常相繼出(chu)現卵(luan)泡發育和排卵(luan)。OWR排卵(luan)率80%，妊(ren)娠率50%，術后(hou)粘(zhan)連(lian)率41%(Buttram 1975)。應(ying)用新(xin)顯微外科技術和新(xin)粘(zhan)連(lian)屏蔽法(fa)(new adhesive barriermethod)。可以有效(xiao)地(di)防(fang)止(zhi)術后(hou)粘(zhan)連(lian)。

腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopic ovariantreatment)：是一種新(xin)技術。即應用腹腔鏡行卵巢多(duo)點啄活檢切除(chu)(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵巢電灼(ovarian cauterization)和激(ji)光卵巢多(duo)點汽化(multiple ovarianvaporization)和激(ji)光楔(xie)切。

多囊卵巢綜合癥預防保健

飲食調節

中醫認為，多囊卵巢綜合征(zheng)主要(yao)與腎的(de)(de)先天(tian)稟賦不足、脾(pi)胃后天(tian)運化(hua)失調以及肝氣郁結有關。多囊卵巢綜合征(zheng)患者的(de)(de)飲食(shi)是非常重(zhong)要(yao)的(de)(de)，合理(li)的(de)(de)飲食(shi)習慣是輔助治(zhi)療的(de)(de)關鍵。患者的(de)(de)飲食(shi)宜清淡，避(bi)(bi)免(mian)辛(xin)辣(la)刺激(ji)的(de)(de)飲食(shi)，需要(yao)避(bi)(bi)免(mian)甜食(shi)，綠豆、螃蟹(xie)、柿子也最(zui)好(hao)不要(yao)吃。

心情調節

多囊卵巢(chao)綜合(he)征患(huan)者在(zai)注意飲食(shi)的同時應放(fang)松心(xin)情，建立治(zhi)(zhi)病(bing)(bing)信心(xin)，耐心(xin)治(zhi)(zhi)療(liao)。年(nian)輕婦女患(huan)有本病(bing)(bing)者而(er)未(wei)經(jing)(jing)治(zhi)(zhi)療(liao)，到中、老年(nian)時患(huan)2型糖尿病(bing)(bing)的幾率很(hen)高。未(wei)經(jing)(jing)治(zhi)(zhi)療(liao)的本病(bing)(bing)被認為是(shi)進行(xing)性(xing)的綜合(he)征，一旦出現，終(zhong)身存在(zai)。因此，患(huan)病(bing)(bing)后應改(gai)變生活(huo)方式，調整飲食(shi)，控制體重，積極配(pei)合(he)醫生進行(xing)治(zhi)(zhi)療(liao)。