多囊卵巢綜合癥病因

多囊卵巢綜(zong)合(he)癥的病因至今(jin)尚未(wei)定論，一些研(yan)究認為與(yu)以下幾個方面有(you)關：

1、下(xia)丘(qiu)腦(nao)垂(chui)體(ti)功(gong)能(neng)(neng)障礙，PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低(di)，故(gu)LH/FSH之比大于3，LH對合(he)成的(de)(de)(de)(de)促黃體(ti)生成激素(su)釋放激素(su)(LH-RH)的(de)(de)(de)(de)反(fan)應增(zeng)加，故(gu)認為下(xia)丘(qiu)腦(nao)垂(chui)體(ti)功(gong)能(neng)(neng)失常是(shi)本征(zheng)的(de)(de)(de)(de)啟始發病因(yin)素(su)，從而導(dao)致卵(luan)巢合(he)成甾體(ti)激素(su)的(de)(de)(de)(de)異常，造成慢(man)性無排卵(luan)。LH水平升高不僅脈沖幅度(du)增(zeng)大，而且(qie)頻率也增(zeng)加，這可能(neng)(neng)是(shi)由于外(wai)周雄激素(su)過(guo)多(duo)，被芳香化酶轉化成過(guo)多(duo)的(de)(de)(de)(de)雄激素(su)持續干擾(rao)下(xia)丘(qiu)腦(nao)-垂(chui)體(ti)的(de)(de)(de)(de)功(gong)能(neng)(neng)。

2、腎(shen)上腺皮質(zhi)機能異常(chang)，部分(fen)PCOS患者腎(shen)上腺分(fen)泌的(de)雄激(ji)素升高，此(ci)可(ke)能是(shi)腎(shen)上腺皮質(zhi)P450c17酶的(de)復(fu)合物(wu)調節(jie)失常(chang)使甾體(ti) 激(ji)素在生物(wu)合成途中從(cong)17羥孕酮至雌酮缺乏酶的(de)阻斷。腎(shen)上腺機能異常(chang)可(ke)以影(ying)響下丘(qiu)腦垂體(ti)-卵巢(chao)軸的(de)關系異常(chang)與分(fen)泌異常(chang)。

3、胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)抗(kang)(kang)(insulin resistance)與(yu)高(gao)(gao)(gao)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)血癥，目前(qian)認(ren)為胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)抗(kang)(kang)與(yu)高(gao)(gao)(gao)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)血癥是PCOS常見的表現。PCOS婦女胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)水平升高(gao)(gao)(gao)能使卵(luan)(luan)巢(chao)雄激(ji)素(su)(su)合(he)(he)成增加(jia)，雄激(ji)素(su)(su)活性增高(gao)(gao)(gao)可(ke)明(ming)顯(xian)影響葡萄糖和胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)內(nei)環境穩定(ding)。伴有高(gao)(gao)(gao)雄激(ji)素(su)(su)血癥的PCOS患者無論肥胖與(yu)否，即使月經(jing)周期正常，均(jun)伴有明(ming)顯(xian)的胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)抗(kang)(kang)。也有學者認(ren)為高(gao)(gao)(gao)濃度的胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)可(ke)與(yu)胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)樣生(sheng)長因子I(IgF-I)受(shou)體結合(he)(he)，PCOS患者卵(luan)(luan)巢(chao)間質組織上IgF-I受(shou)體數目比正常者高(gao)(gao)(gao)，在胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)抵(di)抗(kang)(kang)狀態下，胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)對(dui)卵(luan)(luan)巢(chao)的作用(yong)(yong)可(ke)能通過IgF-I受(shou)體而發揮作用(yong)(yong)。胰(yi)島(dao)(dao)素(su)(su)和黃(huang)體激(ji)素(su)(su)具有協同(tong)作用(yong)(yong)，前(qian)者可(ke)刺激(ji)顆粒細(xi)(xi)胞使之分泌孕酮，使顆粒細(xi)(xi)胞黃(huang)體化，誘導顆粒細(xi)(xi)胞的LH受(shou)體，同(tong)時改變腎上腺(xian)皮質對(dui)ACTH的敏(min)感性。

4、卵(luan)(luan)巢局(ju)部(bu)自(zi)分(fen)(fen)泌(mi)旁分(fen)(fen)泌(mi)調控(kong)機制異(yi)常，目(mu)前多數(shu)學者(zhe)推斷PCOS患者(zhe)卵(luan)(luan)泡內存在(zai)某些物(wu)質，如表皮生長(chang)(chang)因(yin)子(zi)(EgF)、轉化(hua)生長(chang)(chang)因(yin)子(zi)a(TgFa)及抑(yi)制素(Inhibin)等，抑(yi)制了顆粒細胞(bao)對(dui)FSH的(de)敏感性，提高了自(zi)身FSH閾值(zhi)，從而阻(zu)礙了優勢卵(luan)(luan)泡的(de)選擇和進一步發(fa)育。即卵(luan)(luan)巢局(ju)部(bu)自(zi)分(fen)(fen)泌(mi)旁分(fen)(fen)泌(mi)調控(kong)機制異(yi)常，使(shi)優勢卵(luan)(luan)泡選擇受阻(zu)是(shi)PCOS的(de)發(fa)病原(yuan)因(yin)。

5、遺(yi)傳因素，有人認為PCOS是遺(yi)傳性(xing)疾病，可能是伴(ban)性(xing)顯性(xing)遺(yi)傳方式(shi)。大多數(shu)患者(zhe)具有正常的(de)(de)46，XX核(he)型。染色體(ti)異常者(zhe)表(biao)現為X染色體(ti)長臂缺失和X染色體(ti)數(shu)目及結構(gou)異常的(de)(de)嵌(qian)合(he)體(ti)。

6、高泌乳(ru)素(su)，約(yue)20%～30%的PCOS患者伴高泌乳(ru)素(su)血癥(zheng)。有(you)人認為(wei)PRL能刺激腎上(shang)腺皮質細胞分泌雄激素(su)，因為(wei)腎上(shang)腺皮質細胞膜上(shang)有(you)PRL受體(ti)。

7、肥(fei)(fei)胖(pang)，PCOS伴肥(fei)(fei)胖(pang)者(zhe)(BMI≥25)占20%～60%，體脂分(fen)布不均勻。近(jin)來，Rouru等提出肥(fei)(fei)胖(pang)-瘦素-NPY軸可能是部分(fen)PCOS患者(zhe)下丘(qiu)腦-垂體-LH過度分(fen)泌的病(bing)因，即肥(fei)(fei)胖(pang)婦(fu)女的瘦素分(fen)泌增多，后者(zhe)抑制下丘(qiu)腦NPYmRNA表達和(he)NPY的分(fen)泌，解除NPY對LH的抑制，促使LH大(da)量釋放。

多囊卵巢綜合癥癥狀

1、月(yue)經(jing)異常，月(yue)經(jing)稀少、閉經(jing)，少數可表現為功能性子宮出血，多發生(sheng)在(zai)青春期，為初潮后(hou)不(bu)規則月(yue)經(jing)的繼續，有時伴(ban)痛經(jing)。

2、多毛，較(jiao)常見，發生率可(ke)達69%。由于雄激素(su)升高，可(ke)見上(shang)唇、下頜、胸(xiong)、背、小(xiao)腹正(zheng)中部(bu)(bu)(bu)、大腿上(shang)部(bu)(bu)(bu)兩側及肛周的(de)(de)毳(cui)毛增(zeng)粗(cu)、增(zeng)多，但多毛的(de)(de)程度與雄激素(su)水平(ping)不成比(bi)例(受體數(shu)、雌激素(su)、SHBG及毛囊對雄激素(su)的(de)(de)敏感性(xing)等多種因素(su)影(ying)響)，同時可(ke)伴痤瘡、面部(bu)(bu)(bu)皮脂分泌過(guo)多、聲(sheng)音低粗(cu)、陰蒂肥大、出現喉結(jie)等男(nan)性(xing)化征象。

3、不孕(yun)，由(you)于(yu)長期(qi)不排(pai)卵，患者多合并(bing)不孕(yun)癥，有時可(ke)有偶發(fa)性排(pai)卵或流產，發(fa)生率可(ke)達74%。

4、肥胖(pang)，體重(zhong)(zhong)超過20%以上(shang)，體重(zhong)(zhong)指數(shu)≥25者占(zhan)30%～60%。肥胖(pang)多集(ji)中于上(shang)身(shen)，腰/臀比(bi)例>0.85，多自青春(chun)期開始，隨年齡(ling)增長而逐漸加(jia)重(zhong)(zhong)。

5、卵(luan)巢增(zeng)大，少數病(bing)人(ren)可通過一般婦(fu)科(ke)檢查觸及增(zeng)大、質地堅韌(ren)的卵(luan)巢，大多需輔助(zhu)檢查確定。

6、雌(ci)激素作用(yong)，所有病人(ren)都表(biao)現(xian)為雌(ci)激素作用(yong)良好(hao)。檢查(cha)時，可(ke)見宮頸黏液(ye)量(liang)多、持續、大量(liang)雌(ci)激素作用(yong)可(ke)出現(xian)內膜增生過快，非典型性增生，甚至癌(ai)變。

多囊卵巢綜合癥檢查診斷

典型(xing)的(de)PCOS，在臨床(chuang)上不難(nan)診斷，非典型(xing)的(de)則(ze)需采(cai)取實驗性檢(jian)查或者卵巢病理檢(jian)查以明確診斷。

激素測定

1、促性(xing)腺激素：約75%患者LH升(sheng)高，PSH正(zheng)常或降(jiang)低，LH/FSH≥3。

2、甾體激素

(1)雄(xiong)激素(su)，包括睪(gao)酮(tong)(tong)、雙氫睪(gao)酮(tong)(tong)、雄(xiong)稀(xi)二酮(tong)(tong)和(he)17酮(tong)(tong)類固醇升高。由于SHBG降(jiang)低使游(you)離態雄(xiong)激素(su)升高。

(2)雌激素總量可(ke)達140pg/ml，雄(xiong)二醇相當(dang)于卵(luan)泡早期(qi)水平約60pg/ml，性腺(xian)外雌酮(tong)生成增加使(shi)E1/E2≥1。

(3)腎上腺DHEAS生(sheng)成(cheng)增(zeng)加，血漿濃度(du)≥3.3μg/ml，17羥孕(yun)酮也(ye)增(zeng)高(正(zheng)常腹腔(qiang)鏡，以直接觀察卵(luan)巢形態學或施以活檢、穿刺(ci)、楔切和電烙等治療(liao)。

CT和磁共振

以鑒定(ding)和(he)除外(wai)(wai)盆(pen)(pen)腔腫(zhong)瘤。以鑒定(ding)和(he)除外(wai)(wai)盆(pen)(pen)腔腫(zhong)瘤。以鑒定(ding)和(he)除外(wai)(wai)盆(pen)(pen)腔腫(zhong)瘤。

剖腹探查

以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shi)施行。

1、LH/FSH 血LH與(yu)FSH比值與(yu)濃度均異常，呈(cheng)非周期(qi)性(xing)分泌，大多(duo)數患者LH增高，而FSH相當于早(zao)期(qi)卵泡(pao)期(qi)水平，LH/FSH≥2.5～3。不少(shao)學者認為(wei)LH/FSH比例增加是PCOS的(de)特征。

2、雄性類固(gu)醇(chun) 雄激(ji)素(su)過(guo)多，睪(gao)酮(tong)、雄烯二酮(tong)、DHEA、DHEAS水平均可增高(gao)。

3、雌性(xing)類(lei)固醇 雌酮與雌激素異常，恒(heng)定的(de)雌激素水平，E2水平波動小(xiao)，無(wu)正常的(de)月(yue)經周期性(xing)變化，E1水平增加，E1/E2>1。

4、PRL PCOS時可輕度升高，但(dan)因高泌乳素血癥(zheng)可出現類(lei)PCOS癥(zheng)狀，應加以鑒(jian)別。

5、尿(niao)17-OHCS和17-KS 24h尿(niao)17-酮升(sheng)高(gao)反映腎上腺雄激(ji)素分泌的增多。

6、地塞米松(song)抑制(zhi)試驗 可(ke)抑制(zhi)腎上腺(xian)性激素的(de)分泌，服(fu)用地塞米松(song)0.5mg，每(mei)6小時1次，共4天，服(fu)后取血(xue)樣，如(ru)血(xue)清硫酸脫氫異雄酮或尿17-酮類固醇被抑制(zhi)至正常水平，可(ke)排除腎上腺(xian)腫瘤或增生之可(ke)能(neng)。

7、絨毛(mao)膜促性腺(xian)激素(su)(HCG)刺(ci)(ci)激試驗 HCG可(ke)刺(ci)(ci)激卵巢合成雄激素(su)，注射HCG可(ke)引起血漿雄激素(su)水平升高(gao)。

8、促(cu)皮質(zhi)素(ACTH)興(xing)奮試(shi)驗(yan) ACTH興(xing)奮試(shi)驗(yan)可(ke)促(cu)腎上腺源(yuan)性雄激素DHEA及尿17-KS增高(gao)。通過HCG刺激試(shi)驗(yan)、地塞(sai)米松抑制(zhi)試(shi)驗(yan)、ACTH興(xing)奮試(shi)驗(yan)可(ke)幫助鑒別(bie)雄激素升高(gao)的來源(yuan)。

9、陰道(dao)脫落細(xi)胞成熟指數(shu) 是初步(bu)了解體內性激素狀況的(de)簡(jian)易(yi)方法(fa)。睪酮過多的(de)涂片(pian)往(wang)(wang)往(wang)(wang)出現3層細(xi)胞同時存在的(de)片(pian)型(xing)，明顯(xian)增高(gao)時3層細(xi)胞數(shu)幾乎相(xiang)等，但必須與炎癥(zheng)相(xiang)區別。雌激素水(shui)平可(ke)以從表層細(xi)胞百分比(bi)來(lai)估計，但不能反映血液中激素的(de)含量。

10、基(ji)礎體溫測(ce)定 判斷有無排(pai)卵(luan)，排(pai)卵(luan)者呈雙相型，無排(pai)卵(luan)者一般為單相型。

(1)盆腔B超 卵(luan)巢增(zeng)大，每(mei)平面至少有(you)10個(ge)以上2～6mm直(zhi)徑的卵(luan)泡，主(zhu)要(yao)分布在卵(luan)巢皮(pi)質的周邊(bian)，少數散(san)在于間質中，間質增(zeng)多。

(2)氣(qi)腹攝(she)片(pian) 雙側(ce)卵巢(chao)(chao)增大2～3倍，若雄激素的(de)主要來(lai)源為(wei)腎(shen)上腺，則卵巢(chao)(chao)相對較小。 　(3)腹腔鏡(或手術時) 見(jian)卵巢(chao)(chao)形態飽滿、表(biao)面蒼白平(ping)滑(hua)、包(bao)膜厚(hou)、有時可(ke)見(jian)其(qi)下有毛細血管網(wang)。因外(wai)表(biao)顏色(se)呈(cheng)珍珠樣，俗稱牡蠣卵巢(chao)(chao)，表(biao)面可(ke)見(jian)多個囊狀卵泡。

(4)經陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢，使得PCOS的診斷有了突破。目前，有經驗的醫生做這項檢查已成為診斷學基礎。經陰道100%可探測多囊卵巢，而經腹部有30%的病人漏診。對于未婚肥胖的患者可應用肛門超聲來檢測。1986年Adams首先報道PCOS患者卵巢的超聲特征為雙側卵巢內均有8個以上直徑<10mm的卵泡，沿周邊排列，伴有中央間質區增大。多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超聲相也可以是正常的。

(5)CT、MRI也可用于卵巢形態的檢查(cha)。

多囊卵巢綜合癥治療(liao)

藥物治療

多囊(nang)卵(luan)巢(chao)(chao)綜合征治(zhi)療(liao)的(de)目的(de)主要是建(jian)立有(you)排(pai)卵(luan)的(de)正(zheng)常(chang)(chang)月經周期(qi)，恢復(fu)生(sheng)育(yu)能力，消(xiao)(xiao)除多毛。一(yi)旦建(jian)立了(le)正(zheng)常(chang)(chang)的(de)月經周期(qi)，就能受孕，卵(luan)巢(chao)(chao)也不(bu)再產生(sheng)過多雄激素(su)，多毛也隨之消(xiao)(xiao)失。恢復(fu)正(zheng)常(chang)(chang)月經周期(qi)的(de)治(zhi)療(liao)方法(fa)如下(xia)：

克(ke)(ke)羅(luo)(luo)(luo)米芬，也叫氯(lv)菧酚，舒經芬。現(xian)在一(yi)致認為多囊卵(luan)(luan)(luan)巢(chao)綜(zong)合癥的治(zhi)療首選克(ke)(ke)羅(luo)(luo)(luo)米芬。克(ke)(ke)羅(luo)(luo)(luo)米芬能(neng)誘(you)導下丘腦釋放促性腺激(ji)素(su)釋放激(ji)素(su)，繼而(er)促進垂體(ti)釋放卵(luan)(luan)(luan)泡(pao)刺激(ji)素(su)，促進卵(luan)(luan)(luan)泡(pao)正(zheng)常發育。卵(luan)(luan)(luan)泡(pao)刺激(ji)素(su)濃度增(zeng)高是誘(you)導多囊卵(luan)(luan)(luan)巢(chao)綜(zong)合征(zheng)病人(ren)排(pai)卵(luan)(luan)(luan)的關鍵。克(ke)(ke)羅(luo)(luo)(luo)米芬治(zhi)療能(neng)使80%以(yi)上病人(ren)排(pai)卵(luan)(luan)(luan)。具(ju)體(ti)用(yong)法從月經周期第5天(tian)開(kai)始，每天(tian)1次，每次50毫克(ke)(ke)，連用(yong)5天(tian)。通常在用(yong)藥后7一(yi)10天(tian)出現(xian)排(pai)卵(luan)(luan)(luan)。若治(zhi)療1個2個周期無(wu)(wu)效，加(jia)到每天(tian)100毫克(ke)(ke)，共5天(tian)。用(yong)藥中測基礎體(ti)溫(wen)(見307問)，觀察有無(wu)(wu)排(pai)卵(luan)(luan)(luan)性雙相曲(qu)線。

雙側卵巢楔形切除

適用于(yu)血睪(gao)酮升高、雙側卵(luan)巢(chao)增大(da)而DHEA、PRL正常(提示主要病因(yin)在卵(luan)巢(chao))者(zhe)，切除部分卵(luan)巢(chao)，去除卵(luan)巢(chao)產(chan)生過多的雄激素，可糾(jiu)正下(xia)丘(qiu)腦-垂(chui)體(ti)-卵(luan)巢(chao)軸的調(diao)節紊(wen)亂(luan)，但切除的部位和(he)切除的組織量(liang)與(yu)療效有關(guan)，有效率(lv)不等。妊(ren)(ren)娠(shen)率(lv)為50%～60%。術后復發率(lv)高，如并發盆腔黏連，則(ze)不利于(yu)妊(ren)(ren)娠(shen)。腹(fu)腔鏡下(xia)卵(luan)巢(chao)燒灼術或(huo)切除術亦可收到一定效果。

多毛癥治療

可(ke)定期剪去(qu)或涂以“脫發劑”，切(qie)忌拔除，以防刺(ci)激毛囊過度生(sheng)長，亦(yi)可(ke)作電蝕(shi)治療(liao)或應用抑制(zhi)雄(xiong)激素藥物治療(liao)。

人工月經周期

對于無多毛的患者(zhe)而又無生育要求者(zhe)，可(ke)給予孕激素行人工(gong)周期治療，以避免子宮(gong)內膜的過度增(zeng)生和(he)癌變。

手術治療

包括卵巢楔切術和腹腔(qiang)鏡顯微(wei)手術治療。

卵巢楔(xie)切(qie)術(shu)(ovarian wedgeresection,OWR)：OWR治療PCOS的確切(qie)機轉(zhuan)尚不甚明(ming)了(le)。有兩組文(wen)獻報(bao)道(dao)，OWR后(hou)3～4天血清To、Adione、E1、E2明(ming)顯降低，此后(hou)LH下降而FSH無(wu)變化，術(shu)后(hou)2周LH/FSH比值(zhi)恢復正常相繼(ji)出現卵泡發育和(he)排卵。OWR排卵率80%，妊娠率50%，術(shu)后(hou)粘(zhan)連率41%(Buttram 1975)。應(ying)用新顯微外科技術(shu)和(he)新粘(zhan)連屏蔽(bi)法(new adhesive barriermethod)。可以有效地防止術(shu)后(hou)粘(zhan)連。

腹(fu)腔鏡卵(luan)巢(chao)(chao)治療(Laparoscopic ovariantreatment)：是一種新技術。即應(ying)用(yong)腹(fu)腔鏡行(xing)卵(luan)巢(chao)(chao)多(duo)點啄活檢(jian)切(qie)除(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵(luan)巢(chao)(chao)電灼(ovarian cauterization)和(he)激光卵(luan)巢(chao)(chao)多(duo)點汽化(multiple ovarianvaporization)和(he)激光楔切(qie)。

多囊卵巢綜合癥預防保健

飲食調節

中醫認為，多囊卵巢綜(zong)合征(zheng)主要(yao)(yao)與腎的(de)先天稟賦不足、脾胃后(hou)天運化(hua)失調以及肝氣郁結有(you)關。多囊卵巢綜(zong)合征(zheng)患者(zhe)的(de)飲(yin)(yin)食(shi)(shi)(shi)是(shi)非常重要(yao)(yao)的(de)，合理的(de)飲(yin)(yin)食(shi)(shi)(shi)習慣是(shi)輔助治(zhi)療的(de)關鍵。患者(zhe)的(de)飲(yin)(yin)食(shi)(shi)(shi)宜(yi)清淡(dan)，避免(mian)辛辣刺(ci)激的(de)飲(yin)(yin)食(shi)(shi)(shi)，需要(yao)(yao)避免(mian)甜食(shi)(shi)(shi)，綠(lv)豆、螃蟹、柿子也最好不要(yao)(yao)吃。

心情調節

多囊卵(luan)巢綜(zong)合征(zheng)患(huan)者在注(zhu)意飲食的同時應(ying)放松(song)心(xin)情，建(jian)立治(zhi)病(bing)信(xin)心(xin)，耐心(xin)治(zhi)療(liao)(liao)。年輕婦女患(huan)有本病(bing)者而未經治(zhi)療(liao)(liao)，到(dao)中、老年時患(huan)2型糖(tang)尿病(bing)的幾率很高(gao)。未經治(zhi)療(liao)(liao)的本病(bing)被認為(wei)是(shi)進(jin)行(xing)性的綜(zong)合征(zheng)，一旦出現，終身存在。因此，患(huan)病(bing)后應(ying)改變生(sheng)活方式，調整飲食，控制體重(zhong)，積(ji)極配合醫生(sheng)進(jin)行(xing)治(zhi)療(liao)(liao)。