一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外(wai)傷(shang)(shang)，8%～10%為高處墜落傷(shang)(shang)，3%～6%為嚴重(zhong)擠(ji)壓傷(shang)(shang)。

二、骨盆骨折分類

低能創(chuang)傷所(suo)造成的骨(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)多為(wei)穩定性骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)，多發生于(yu)老年(nian)人(ren)(ren)跌(die)倒及低速車禍(huo)，或(huo)(huo)未成年(nian)人(ren)(ren)及運動員髂前上棘(ji)或(huo)(huo)坐骨(gu)(gu)(gu)結節撕脫骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)，前者因縫匠(jiang)肌，后者因腘繩肌猛力(li)收縮所(suo)致，而(er)高能外力(li)所(suo)造成的骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)多為(wei)不穩定骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)。目前國際上常用的骨(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)分類為(wei)：

1.Young&Burgess分類

（1）分離型（APC）由前后擠(ji)壓傷所致(zhi)，常見恥骨(gu)聯(lian)合分離，嚴重時造成骶髂前后韌帶損傷占(zhan)骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)的21%；根據骨(gu)折(zhe)嚴重程度不同又分為(wei)I、II、III三個亞型

（2）壓縮型（LC）由側(ce)方(fang)擠壓傷所致，常造成骶(di)骨骨折（側(ce)后方(fang)擠壓）及半側(ce)骨盆內旋（側(ce)前方(fang)擠壓），占骨盆骨折的49%；也根(gen)據(ju)骨折嚴(yan)重程(cheng)度不同又分為I、II、III三個亞型

（3）垂直(zhi)型（VS）剪切外力(li)損(sun)傷，由垂直(zhi)或(huo)(huo)斜(xie)行外力(li)所致，常導致垂直(zhi)或(huo)(huo)旋(xuan)轉方向不(bu)穩(wen)定占骨盆(pen)骨折(zhe)的6%；

（4）混合外力(li)（CM）側(ce)方(fang)擠壓(ya)傷(shang)及剪切外力(li)損傷(shang)，導致(zhi)骨盆(pen)前環及前后韌帶的(de)損傷(shang)占(zhan)骨盆(pen)骨折的(de)14%。

該分(fen)類的(de)優(you)點是有助于損(sun)傷程度的(de)判斷(duan)(duan)及(ji)對合并(bing)損(sun)傷的(de)估計可以指導搶救判斷(duan)(duan)預后，根據文獻統計，分(fen)離型(xing)(xing)(xing)骨折合并(bing)損(sun)傷最(zui)嚴重，死亡率也最(zui)高，壓縮型(xing)(xing)(xing)次(ci)之，垂(chui)直型(xing)(xing)(xing)較(jiao)低；而(er)在出血(xue)量上的(de)排序(xu)依次(ci)是分(fen)離型(xing)(xing)(xing)、垂(chui)直型(xing)(xing)(xing)、混合型(xing)(xing)(xing)、壓縮型(xing)(xing)(xing)。

2.Tile's/AO分(fen)類

（1）A型穩定，輕(qing)度(du)移位；

（2）B型縱(zong)向(xiang)穩定，旋轉不穩定，后方及盆(pen)底結構完整；

B1前后擠(ji)壓傷，外旋(xuan)，恥骨聯合>2.5cm—骶(di)(di)髂前韌帶+骶(di)(di)棘韌帶損傷；

B2.側(ce)方擠(ji)壓(ya)傷(shang)，內旋；

B2.1側方擠(ji)壓(ya)傷，同側型；

B2.2側方擠壓傷，對側型；

B3雙側(ce)B型損(sun)傷(shang)；

（3）C型旋轉及縱(zong)(zong)向(xiang)均不穩定（縱(zong)(zong)向(xiang)剪力傷(shang)）；

C1.單側骨盆；

C1.1髂(qia)骨骨折；

C1.2骶髂關節脫位；

C1.3骶骨(gu)骨(gu)折(zhe)；

C2.雙側骨盆；

C3.合并髖臼骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外傷史，尤(you)其是骨盆受擠(ji)壓的外傷史。

2.疼(teng)痛(tong)廣泛，活動下肢或坐位(wei)時(shi)加重。局部(bu)壓痛(tong)、淤血(xue)，下肢旋轉、短(duan)縮畸形，可見尿道(dao)口出血(xue)，會陰部(bu)腫(zhong)脹。

3.臍棘距可見增(zeng)大(da)（分(fen)離型(xing)骨(gu)折(zhe)）或減小（壓縮型(xing)骨(gu)折(zhe)）；髂(qia)后上棘可有增(zeng)高（壓縮型(xing)骨(gu)折(zhe)）、降低（分(fen)離型(xing)骨(gu)折(zhe)）、上移（垂直型(xing)骨(gu)折(zhe)）

4.骨(gu)(gu)盆分離擠壓試驗、4字征、扭(niu)轉(zhuan)試驗為陽(yang)性，但禁用于檢查嚴重骨(gu)(gu)折患者。

并發癥

1.出血性休克

骨(gu)折(zhe)斷端的出(chu)血(xue)(xue)及后方結構損傷造成骶(di)前靜脈叢(cong)破(po)裂(lie)為休克的主(zhu)要原因，大血(xue)(xue)管破(po)裂(lie)較少，其(qi)他原因為開放傷口、血(xue)(xue)氣胸(xiong)、腹腔內出(chu)血(xue)(xue)、長(chang)骨(gu)骨(gu)折(zhe)等。

2.腹膜后血腫

骨(gu)盆(pen)各骨(gu)主要(yao)為松質(zhi)骨(gu)，盆(pen)壁肌肉(rou)多(duo)，鄰近又有(you)許多(duo)動脈(mo)叢和靜脈(mo)叢，血液供(gong)應豐富，盆(pen)腔(qiang)與(yu)后(hou)膚(fu)膜(mo)(mo)的(de)間隙又系疏(shu)松結締(di)組織構成，有(you)巨大空隙可(ke)容(rong)納出血，因(yin)此骨(gu)折后(hou)可(ke)引起廣泛出血。巨大腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)后(hou)血腫可(ke)蔓(man)延到腎區、膈(ge)下或(huo)腸系膜(mo)(mo)。患者常有(you)休克，并(bing)可(ke)有(you)腹(fu)(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)(fu)脹、腸鳴(ming)減弱及腹(fu)(fu)(fu)肌緊張等(deng)腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)刺激的(de)癥狀。為了與(yu)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內出血鑒(jian)別(bie)，可(ke)進行腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)診斷(duan)性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)(mo)后(hou)血腫內，誤認為是(shi)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢(jian)查。

3.尿道或膀胱損傷

對(dui)骨盆骨折(zhe)的(de)患者(zhe)應經常考慮下尿路損(sun)傷(shang)的(de)可能性，尿道(dao)損(sun)傷(shang)遠較膀胱損(sun)傷(shang)為多見。患者(zhe)可出現排尿困難、尿道(dao)口溢血現象。雙側恥骨支骨折(zhe)及恥骨聯合分離(li)時，尿道(dao)膜部損(sun)傷(shang)的(de)發生率較高。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折(zhe)伴有陰部(bu)開放性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)時，直(zhi)(zhi)腸損(sun)傷(shang)并(bing)不是常(chang)見的合(he)并(bing)癥，直(zhi)(zhi)腸破裂(lie)如(ru)(ru)發(fa)生在腹膜(mo)反(fan)折(zhe)以上，可(ke)引起彌漫性(xing)(xing)腹膜(mo)炎；如(ru)(ru)發(fa)生在反(fan)折(zhe)以下(xia)，則可(ke)發(fa)生直(zhi)(zhi)腸周(zhou)圍感染(ran)，常(chang)為(wei)厭(yan)氧菌(jun)感染(ran)。

5.神經損傷

多在骶(di)骨骨折時(shi)發生，組成腰骶(di)神經(jing)(jing)干的(de)S1及S2最易受(shou)損傷，可出現臀肌(ji)(ji)、腘繩肌(ji)(ji)和小(xiao)腿腓腸肌(ji)(ji)群(qun)的(de)肌(ji)(ji)力減(jian)弱，小(xiao)腿后(hou)(hou)方及足(zu)外側部(bu)分感覺(jue)喪失。骶(di)神經(jing)(jing)損傷嚴重(zhong)時(shi)可出現跟腱(jian)反射消失，但很(hen)少(shao)出現括約肌(ji)(ji)功能障礙(ai)，預(yu)后(hou)(hou)與神經(jing)(jing)損傷程度有(you)關，輕度損傷預(yu)后(hou)(hou)好(hao)，一(yi)般(ban)一(yi)年(nian)內可望恢復。

四、檢查

對于大多數骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)來(lai)說，通過正位(wei)X線片就可以判斷骨(gu)折(zhe)的(de)(de)損傷機制，決定最(zui)初的(de)(de)急救方(fang)案，其他的(de)(de)影(ying)像學(xue)檢查(cha)則有助于骨(gu)折(zhe)分類及指(zhi)導最(zui)終的(de)(de)治療(liao)方(fang)式。

1.X線檢查

（1）骨(gu)盆(pen)正(zheng)位片常規、必須(xu)的(de)基本檢(jian)查，90%的(de)骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)可經正(zheng)位片檢(jian)查發現(xian)；

（2）骨(gu)(gu)盆入口位(wei)片拍攝時(shi)球管向(xiang)頭(tou)端傾(qing)斜40°，可以更好地觀察骶骨(gu)(gu)翼(yi)骨(gu)(gu)折、骶髂關節脫位(wei)、骨(gu)(gu)盆前后(hou)及旋轉移位(wei)、恥骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折、恥骨(gu)(gu)聯合分離等

（3）骨(gu)盆出口位(wei)片拍攝時(shi)球管向尾端傾斜40°，可以觀察骶(di)骨(gu)、骶(di)孔是(shi)(shi)否有骨(gu)折，骨(gu)盆是(shi)(shi)否有垂直(zhi)移(yi)位(wei)

2.CT檢查

CT是對于(yu)骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折(zhe)最準確的(de)(de)(de)(de)檢(jian)查方(fang)法。一(yi)旦患者的(de)(de)(de)(de)病情平穩(wen)，應盡(jin)早行CT檢(jian)查。對于(yu)骨(gu)(gu)盆后(hou)方(fang)的(de)(de)(de)(de)損傷尤其(qi)是骶骨(gu)(gu)骨(gu)(gu)折(zhe)及(ji)骶髂(qia)關(guan)節損傷，CT檢(jian)查更為(wei)準確，伴有髖(kuan)臼骨(gu)(gu)折(zhe)時也應行CT檢(jian)查，CT三維重建可以更真實(shi)的(de)(de)(de)(de)顯(xian)示骨(gu)(gu)盆的(de)(de)(de)(de)解剖(pou)結(jie)構(gou)及(ji)骨(gu)(gu)折(zhe)之間(jian)的(de)(de)(de)(de)位置關(guan)系，形成(cheng)清(qing)晰逼真的(de)(de)(de)(de)三維立體(ti)圖像，對于(yu)判斷骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折(zhe)的(de)(de)(de)(de)類型和決定治療方(fang)案(an)均有較高價(jia)值(zhi)。CT還(huan)可以同時顯(xian)示腹(fu)(fu)膜后(hou)及(ji)腹(fu)(fu)腔內出(chu)血的(de)(de)(de)(de)情況。

3.血管造影

用于診斷和治(zhi)療大血管(guan)出血，可(ke)以通(tong)過造影發(fa)現破(po)裂的(de)大血管(guan)并通(tong)過栓塞血管(guan)來控制出血。

五、治療方法

1、急救

主要是對休(xiu)(xiu)克(ke)及各種危及生(sheng)(sheng)(sheng)命的(de)(de)(de)(de)(de)合并癥進(jin)(jin)行(xing)(xing)處理(li)。骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)常合并多發傷(shang)的(de)(de)(de)(de)(de)占33%～72.7%，休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)發生(sheng)(sheng)(sheng)率高達(da)30%～60%。嚴重骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)死亡(wang)率為25%～39%，都是由直(zhi)接(jie)或(huo)間接(jie)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)出血(xue)(xue)引起。因此骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)早(zao)期處理(li)一(yi)定(ding)(ding)要的(de)(de)(de)(de)(de)遵循高級創(chuang)傷(shang)生(sheng)(sheng)(sheng)命支持的(de)(de)(de)(de)(de)基本原則，首先搶(qiang)(qiang)救(jiu)(jiu)生(sheng)(sheng)(sheng)命，穩(wen)定(ding)(ding)生(sheng)(sheng)(sheng)命體征(zheng)后再對骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)進(jin)(jin)行(xing)(xing)相應(ying)的(de)(de)(de)(de)(de)檢(jian)查及處理(li)。一(yi)旦確定(ding)(ding)休(xiu)(xiu)克(ke)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)出血(xue)(xue)所導致，就應(ying)根據骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)搶(qiang)(qiang)救(jiu)(jiu)流程(cheng)來進(jin)(jin)行(xing)(xing)救(jiu)(jiu)治(zhi)。早(zao)期外(wai)固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)對骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)引起的(de)(de)(de)(de)(de)失血(xue)(xue)性休(xiu)(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)搶(qiang)(qiang)救(jiu)(jiu)十分有意義，有效的(de)(de)(de)(de)(de)外(wai)固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)方式有外(wai)固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)架-固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)前環，C形鉗（C-clamp）-固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)后環，如果缺乏(fa)固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)器械(xie)，簡(jian)單地用床單、胸(xiong)腹帶等包裹及固(gu)(gu)(gu)定(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)也能(neng)起到一(yi)定(ding)(ding)的(de)(de)(de)(de)(de)穩(wen)定(ding)(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)及止血(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)(de)作用，如仍不能(neng)維持血(xue)(xue)壓(ya)，則應(ying)采(cai)用開腹填塞壓(ya)迫(po)止血(xue)(xue)或(huo)血(xue)(xue)管(guan)造影動脈栓塞。

2、手術治療

（1）手術時機(ji)最好在傷后(hou)7天以內進行(xing)，最晚不超過14天，否則復位難度將大大增加(jia)，畸形愈合及不愈合的發生率也明(ming)顯增高

（2）根據骨(gu)折(zhe)分類(lei)選擇治療方式AO分類(lei)中(zhong)的A型(xing)骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)屬于穩定(ding)性骨(gu)折(zhe)，一般予(yu)以保守治療，臥床休息(xi)4～6周，早期(qi)下地行(xing)走鍛煉；B型(xing)骨(gu)折(zhe)為(wei)前(qian)(qian)環(huan)損傷，僅須行(xing)前(qian)(qian)方固定(ding)；C型(xing)骨(gu)折(zhe)為(wei)后(hou)環(huan)或(huo)前(qian)(qian)后(hou)聯合(he)損傷，需要(yao)行(xing)骨(gu)盆(pen)環(huan)前(qian)(qian)后(hou)聯合(he)固定(ding)。

（3）手(shou)術指征(zheng)①閉合(he)復位(wei)失敗(bai)；②外固定(ding)(ding)術后(hou)殘存移位(wei)；③恥(chi)骨(gu)聯(lian)合(he)分離大(da)于2.5cm或恥(chi)骨(gu)聯(lian)合(he)交鎖(suo)；④垂(chui)直(zhi)不穩(wen)定(ding)(ding)骨(gu)折(zhe)；⑤合(he)并(bing)髖臼骨(gu)折(zhe)；⑥骨(gu)盆(pen)(pen)嚴(yan)重旋轉畸形(xing)導致下(xia)肢旋轉功能(neng)障礙；⑦骨(gu)盆(pen)(pen)后(hou)環結構損傷(shang)(shang)移位(wei)>1cm，或恥(chi)骨(gu)移位(wei)合(he)并(bing)骨(gu)盆(pen)(pen)后(hou)方不穩(wen)，患肢短縮>1.5cm；⑧無會陰污(wu)染的開(kai)放性(xing)后(hou)方損傷(shang)(shang)。⑨恥(chi)骨(gu)支骨(gu)折(zhe)合(he)并(bing)股神經(jing)、血管(guan)損傷(shang)(shang)，⑩開(kai)放骨(gu)折(zhe)。