一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷(shang)(shang)，8%～10%為高處墜落傷(shang)(shang)，3%～6%為嚴重擠(ji)壓傷(shang)(shang)。

二、骨盆骨折分類

低(di)(di)能創傷所(suo)造成(cheng)的骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)(zhe)多(duo)為(wei)穩定性骨(gu)折(zhe)(zhe)，多(duo)發生于老年(nian)人(ren)跌(die)倒及低(di)(di)速(su)車禍，或(huo)未成(cheng)年(nian)人(ren)及運動(dong)員(yuan)髂前上棘或(huo)坐骨(gu)結節撕脫骨(gu)折(zhe)(zhe)，前者(zhe)(zhe)因(yin)縫匠肌(ji)，后者(zhe)(zhe)因(yin)腘(guo)繩肌(ji)猛力收縮所(suo)致，而高(gao)能外力所(suo)造成(cheng)的骨(gu)折(zhe)(zhe)多(duo)為(wei)不穩定骨(gu)折(zhe)(zhe)。目前國(guo)際上常用的骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)(zhe)分類為(wei)：

1.Young&Burgess分(fen)類

（1）分(fen)離型（APC）由前后(hou)擠壓傷所(suo)致，常見(jian)恥骨聯合(he)分(fen)離，嚴重(zhong)時造成骶髂(qia)前后(hou)韌帶(dai)損傷占骨盆骨折(zhe)的21%；根(gen)據骨折(zhe)嚴重(zhong)程度不同又分(fen)為I、II、III三個(ge)亞型

（2）壓(ya)縮型（LC）由側(ce)(ce)方擠(ji)壓(ya)傷所(suo)致，常造成骶骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折（側(ce)(ce)后方擠(ji)壓(ya)）及半側(ce)(ce)骨(gu)(gu)(gu)盆內旋（側(ce)(ce)前方擠(ji)壓(ya)），占(zhan)骨(gu)(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)(gu)折的49%；也根(gen)據骨(gu)(gu)(gu)折嚴重(zhong)程度不同又(you)分為(wei)I、II、III三個亞型

（3）垂(chui)直(zhi)型（VS）剪切外力損傷，由(you)垂(chui)直(zhi)或(huo)斜行外力所致，常(chang)導致垂(chui)直(zhi)或(huo)旋轉方向不穩(wen)定占骨盆骨折的6%；

（4）混合(he)外(wai)力(li)（CM）側方擠壓傷及剪切(qie)外(wai)力(li)損傷，導致骨(gu)盆前環及前后(hou)韌帶的損傷占骨(gu)盆骨(gu)折的14%。

該分類的(de)優(you)點是有助于損(sun)(sun)傷(shang)程(cheng)度(du)的(de)判斷(duan)及對合并損(sun)(sun)傷(shang)的(de)估計可(ke)以(yi)指導搶救判斷(duan)預后，根據文獻(xian)統(tong)計，分離(li)型(xing)骨折合并損(sun)(sun)傷(shang)最(zui)嚴重，死亡率(lv)也最(zui)高，壓(ya)縮型(xing)次之，垂直(zhi)型(xing)較(jiao)低(di)；而在出血量上的(de)排(pai)序依(yi)次是分離(li)型(xing)、垂直(zhi)型(xing)、混合型(xing)、壓(ya)縮型(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型(xing)穩定，輕度移(yi)位(wei)；

（2）B型縱向穩(wen)(wen)定(ding)，旋轉(zhuan)不穩(wen)(wen)定(ding)，后(hou)方及盆底結構完整；

B1前后擠壓(ya)傷，外旋(xuan)，恥骨(gu)聯合>2.5cm—骶髂前韌(ren)帶+骶棘韌(ren)帶損傷；

B2.側方擠壓傷，內旋；

B2.1側(ce)方(fang)擠(ji)壓傷，同(tong)側(ce)型；

B2.2側方擠壓傷，對側型；

B3雙側B型損傷；

（3）C型旋(xuan)轉及縱向均不(bu)穩定（縱向剪力傷）；

C1.單側骨盆；

C1.1髂骨骨折；

C1.2骶髂(qia)關節脫位；

C1.3骶骨(gu)骨(gu)折；

C2.雙側骨(gu)盆；

C3.合并髖臼骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外(wai)傷史(shi)，尤其是(shi)骨盆受擠(ji)壓的(de)外(wai)傷史(shi)。

2.疼痛(tong)廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛(tong)、淤血，下肢旋(xuan)轉、短縮畸形，可見尿(niao)道口出血，會陰部腫脹。

3.臍棘(ji)距可見增大（分(fen)離型(xing)骨折(zhe)）或減小（壓縮(suo)型(xing)骨折(zhe)）；髂后上棘(ji)可有增高（壓縮(suo)型(xing)骨折(zhe)）、降低（分(fen)離型(xing)骨折(zhe)）、上移（垂直型(xing)骨折(zhe)）

4.骨盆分離擠壓(ya)試驗、4字(zi)征(zheng)、扭轉(zhuan)試驗為陽性，但禁(jin)用于檢查嚴(yan)重骨折患(huan)者。

并發癥

1.出血性休克

骨折斷(duan)端的出血(xue)及后方結構損傷造(zao)成骶前(qian)靜(jing)脈(mo)叢破裂(lie)為休克的主要(yao)原(yuan)因，大血(xue)管破裂(lie)較少，其他原(yuan)因為開放傷口、血(xue)氣胸、腹腔內(nei)出血(xue)、長(chang)骨骨折等。

2.腹膜后血腫

骨盆(pen)各骨主要為(wei)松質骨，盆(pen)壁肌(ji)肉(rou)多(duo)，鄰近(jin)又(you)有(you)許多(duo)動(dong)脈叢和靜(jing)脈叢，血(xue)(xue)液供應(ying)豐富(fu)，盆(pen)腔與后膚膜的(de)間隙又(you)系疏松結締組織構成，有(you)巨(ju)大空隙可容納(na)出血(xue)(xue)，因(yin)此(ci)骨折(zhe)后可引(yin)起廣泛出血(xue)(xue)。巨(ju)大腹(fu)(fu)(fu)膜后血(xue)(xue)腫可蔓延到腎區、膈下(xia)或腸(chang)(chang)系膜。患者常有(you)休克，并(bing)可有(you)腹(fu)(fu)(fu)痛、腹(fu)(fu)(fu)脹、腸(chang)(chang)鳴減弱及腹(fu)(fu)(fu)肌(ji)緊(jin)張等腹(fu)(fu)(fu)膜刺(ci)(ci)激的(de)癥狀。為(wei)了(le)與腹(fu)(fu)(fu)腔內(nei)(nei)出血(xue)(xue)鑒別，可進行腹(fu)(fu)(fu)腔診斷(duan)性穿刺(ci)(ci)，但穿刺(ci)(ci)不宜過深(shen)，以免進入(ru)腹(fu)(fu)(fu)膜后血(xue)(xue)腫內(nei)(nei)，誤認(ren)為(wei)是腹(fu)(fu)(fu)腔內(nei)(nei)出血(xue)(xue)。故(gu)必需(xu)嚴密(mi)細致觀察，反復檢查。

3.尿道或(huo)膀(bang)胱損傷(shang)

對骨盆骨折的患者應經(jing)常(chang)考慮下尿路損(sun)傷(shang)(shang)的可能性(xing)，尿道(dao)損(sun)傷(shang)(shang)遠(yuan)較膀胱損(sun)傷(shang)(shang)為多見。患者可出現(xian)排尿困難(nan)、尿道(dao)口溢血(xue)現(xian)象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯(lian)合分(fen)離(li)時，尿道(dao)膜部損(sun)傷(shang)(shang)的發生率較高。

4.直腸損傷

除非(fei)骨(gu)盆骨(gu)折伴有(you)陰部開放(fang)性損(sun)(sun)傷時，直腸(chang)(chang)損(sun)(sun)傷并(bing)(bing)不(bu)是常見的合并(bing)(bing)癥，直腸(chang)(chang)破裂(lie)如發生(sheng)(sheng)在腹(fu)膜(mo)反折以上，可引起彌漫(man)性腹(fu)膜(mo)炎；如發生(sheng)(sheng)在反折以下，則可發生(sheng)(sheng)直腸(chang)(chang)周(zhou)圍感(gan)染(ran)，常為厭(yan)氧菌感(gan)染(ran)。

5.神經損傷

多在骶(di)骨骨折(zhe)時發生，組成腰(yao)骶(di)神(shen)經(jing)干(gan)的S1及S2最易(yi)受損(sun)(sun)傷(shang)，可(ke)出(chu)現(xian)臀肌(ji)(ji)(ji)、腘繩肌(ji)(ji)(ji)和(he)小(xiao)腿(tui)腓(fei)腸(chang)肌(ji)(ji)(ji)群(qun)的肌(ji)(ji)(ji)力減(jian)弱，小(xiao)腿(tui)后(hou)(hou)方及足外側部(bu)分感覺喪失。骶(di)神(shen)經(jing)損(sun)(sun)傷(shang)嚴重時可(ke)出(chu)現(xian)跟腱(jian)反射消失，但很少出(chu)現(xian)括約肌(ji)(ji)(ji)功能障礙(ai)，預后(hou)(hou)與(yu)神(shen)經(jing)損(sun)(sun)傷(shang)程度有關，輕(qing)度損(sun)(sun)傷(shang)預后(hou)(hou)好，一(yi)(yi)般一(yi)(yi)年(nian)內(nei)可(ke)望恢復。

四、檢查

對于(yu)大多(duo)數骨(gu)盆骨(gu)折來說，通過正位X線片就(jiu)可以(yi)判(pan)斷(duan)骨(gu)折的(de)(de)損傷機制，決(jue)定最初(chu)的(de)(de)急救方案，其他的(de)(de)影像(xiang)學檢查(cha)則有助于(yu)骨(gu)折分類及指導最終的(de)(de)治療方式。

1.X線檢查

（1）骨盆正(zheng)位片常規、必須的基本檢查，90%的骨盆骨折可經正(zheng)位片檢查發現；

（2）骨(gu)盆入口位片拍(pai)攝時球管向(xiang)頭端傾斜40°，可以更(geng)好(hao)地(di)觀察骶骨(gu)翼骨(gu)折(zhe)、骶髂關節脫(tuo)位、骨(gu)盆前(qian)后(hou)及旋轉移位、恥(chi)骨(gu)支骨(gu)折(zhe)、恥(chi)骨(gu)聯合分離等

（3）骨(gu)(gu)盆出(chu)口位片拍攝時(shi)球(qiu)管(guan)向尾端傾斜40°，可以觀察骶(di)骨(gu)(gu)、骶(di)孔是否有骨(gu)(gu)折，骨(gu)(gu)盆是否有垂直移位

2.CT檢查

CT是對于骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)最準確的(de)檢(jian)查(cha)方法。一旦患(huan)者的(de)病情(qing)(qing)平穩(wen)，應(ying)盡早行CT檢(jian)查(cha)。對于骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)后(hou)方的(de)損(sun)傷(shang)尤其是骶(di)骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)及(ji)(ji)骶(di)髂關節(jie)損(sun)傷(shang)，CT檢(jian)查(cha)更為準確，伴(ban)有髖臼(jiu)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)時(shi)也應(ying)行CT檢(jian)查(cha)，CT三維重建可以(yi)(yi)更真實的(de)顯(xian)示(shi)骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)的(de)解剖結構及(ji)(ji)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)之間(jian)的(de)位置關系，形成(cheng)清(qing)晰逼真的(de)三維立體圖像，對于判(pan)斷骨(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)的(de)類型和決定治療方案(an)均有較高(gao)價值。CT還可以(yi)(yi)同時(shi)顯(xian)示(shi)腹膜(mo)后(hou)及(ji)(ji)腹腔(qiang)內出血的(de)情(qing)(qing)況。

3.血管造影

用于診斷和治療大(da)血管出(chu)(chu)血，可以通過造影(ying)發現破裂的大(da)血管并通過栓塞血管來控(kong)制出(chu)(chu)血。

五、治療方法

1、急救

主要(yao)是對(dui)(dui)休(xiu)克(ke)及(ji)各種危及(ji)生(sheng)命的(de)(de)(de)合(he)并癥(zheng)進行(xing)(xing)處理(li)(li)。骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)常合(he)并多發傷的(de)(de)(de)占33%～72.7%，休(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)發生(sheng)率(lv)高達30%～60%。嚴重骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)死亡率(lv)為25%～39%，都(dou)是由直(zhi)接或間接骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)出(chu)血(xue)(xue)引起。因此(ci)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)早期(qi)處理(li)(li)一定(ding)要(yao)的(de)(de)(de)遵(zun)循高級(ji)創傷生(sheng)命支持的(de)(de)(de)基(ji)本(ben)原則(ze)，首(shou)先搶(qiang)救生(sheng)命，穩定(ding)生(sheng)命體征(zheng)后(hou)再對(dui)(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)進行(xing)(xing)相(xiang)應的(de)(de)(de)檢查及(ji)處理(li)(li)。一旦確定(ding)休(xiu)克(ke)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)出(chu)血(xue)(xue)所導致，就應根據骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)搶(qiang)救流(liu)程來進行(xing)(xing)救治(zhi)。早期(qi)外(wai)固(gu)(gu)(gu)定(ding)對(dui)(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)引起的(de)(de)(de)失血(xue)(xue)性(xing)休(xiu)克(ke)的(de)(de)(de)搶(qiang)救十分有(you)意(yi)義，有(you)效(xiao)的(de)(de)(de)外(wai)固(gu)(gu)(gu)定(ding)方式(shi)有(you)外(wai)固(gu)(gu)(gu)定(ding)架-固(gu)(gu)(gu)定(ding)前環(huan)，C形鉗（C-clamp）-固(gu)(gu)(gu)定(ding)后(hou)環(huan)，如果缺乏固(gu)(gu)(gu)定(ding)器械，簡單地(di)用床單、胸腹帶等包裹(guo)及(ji)固(gu)(gu)(gu)定(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)也能起到一定(ding)的(de)(de)(de)穩定(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)及(ji)止血(xue)(xue)的(de)(de)(de)作用，如仍不能維持血(xue)(xue)壓，則(ze)應采用開腹填(tian)塞壓迫(po)止血(xue)(xue)或血(xue)(xue)管(guan)造(zao)影動脈栓塞。

2、手術治療

（1）手術時機最好在傷后7天以內進行(xing)，最晚不超過14天，否則(ze)復位難度將大大增加，畸形愈合及不愈合的(de)發生率也明顯增高

（2）根據骨(gu)折分類選擇治療(liao)方式AO分類中的A型骨(gu)盆骨(gu)折屬(shu)于穩定性骨(gu)折，一(yi)般(ban)予以保守治療(liao)，臥床休息4～6周，早期下地行走鍛煉；B型骨(gu)折為前環(huan)損傷，僅須行前方固定；C型骨(gu)折為后(hou)環(huan)或前后(hou)聯(lian)(lian)合損傷，需(xu)要行骨(gu)盆環(huan)前后(hou)聯(lian)(lian)合固定。

（3）手術指征①閉合(he)復位失敗(bai)；②外固定術后(hou)殘存(cun)移位；③恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)聯合(he)分離大于2.5cm或恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)聯合(he)交鎖；④垂直不穩(wen)定骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)；⑤合(he)并(bing)(bing)髖(kuan)臼骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)；⑥骨(gu)(gu)盆(pen)嚴(yan)重旋轉畸形導致下肢(zhi)旋轉功能障礙；⑦骨(gu)(gu)盆(pen)后(hou)環(huan)結構損傷(shang)移位>1cm，或恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)移位合(he)并(bing)(bing)骨(gu)(gu)盆(pen)后(hou)方(fang)不穩(wen)，患肢(zhi)短縮>1.5cm；⑧無會(hui)陰(yin)污染的開放(fang)(fang)性后(hou)方(fang)損傷(shang)。⑨恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)合(he)并(bing)(bing)股(gu)神經、血管損傷(shang)，⑩開放(fang)(fang)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)。