血管損傷不(bu)僅戰時常見，由于工農業和(he)(he)交通事業迅(xun)速發展，以(yi)及醫(yi)源性血管(guan)插管(guan)、造影等檢查的增(zeng)多，發生亦不(bu)少見。以(yi)四(si)肢血管(guan)損傷較多，其次為頸部(bu)、骨盆部(bu)、胸部(bu)和(he)(he)腹部(bu)；動脈(mo)損傷多于靜脈(mo)損傷。

一、血管損傷的病因

任何外來直(zhi)接(jie)或(huo)間(jian)接(jie)暴力侵襲血(xue)管，均可能(neng)發(fa)生開放性(xing)或(huo)閉合(he)性(xing)血(xue)管損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)。血(xue)管損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)的病因復雜，因而分(fen)類也不一致。按(an)作用力情況(kuang)而言，可分(fen)為(wei)(wei)直(zhi)接(jie)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)間(jian)接(jie)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)；按(an)致傷(shang)(shang)(shang)(shang)因素可分(fen)為(wei)(wei)銳性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)和(he)(he)鈍性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)；按(an)損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)血(xue)管的連續性(xing)可分(fen)為(wei)(wei)完全斷(duan)裂(lie)、部(bu)分(fen)斷(duan)裂(lie)和(he)(he)血(xue)管挫(cuo)傷(shang)(shang)(shang)(shang)；按(an)血(xue)管損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)的程(cheng)度可分(fen)為(wei)(wei)輕(qing)、中、重型損(sun)傷(shang)(shang)(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血管損(sun)(sun)傷中，作用(yong)力不同，其血管損(sun)(sun)傷情況各(ge)異。血管損(sun)(sun)傷不同程度的(de)病理改變(bian)致使其臨床表現和預后也不盡(jin)相同。一般說(shuo)來(lai)，銳性損(sun)(sun)傷可(ke)造成血管的(de)完全或部分(fen)斷裂(lie)，以出(chu)血為(wei)主。鈍性損(sun)(sun)傷可(ke)造成血管內膜、中膜不同程度的(de)損(sun)(sun)傷，形(xing)成血栓(shuan)，以阻塞性改變(bian)為(wei)主。

（1）動脈痙(jing)攣：多數由鈍性暴(bao)力或高速(su)子彈(600m/s)引(yin)起的成腔效應，使得交感神經網受刺激(ji)造成血管(guan)平滑肌收縮，發(fa)生長節(jie)段(duan)的長時間(jian)的動脈痙(jing)攣，如果其(qi)側支循環不充分(fen)，亦可(ke)造成肢(zhi)體的缺血甚至(zhi)壞死。

（2）動脈挫傷(shang)：多由鈍(dun)性暴力所致(zhi)，常見骨折(zhe)、關節脫(tuo)位或加速—減速的切應力造(zao)成，血管(guan)內(nei)膜、中(zhong)(zhong)膜對于過度伸展、牽拉、扭(niu)曲的耐力差致(zhi)使(shi)內(nei)中(zhong)(zhong)膜首先破裂(lie)造(zao)成動脈管(guan)壁的廣泛(fan)血腫，斷裂(lie)動脈內(nei)膜脫(tuo)入管(guan)腔內(nei)形成血栓。

（3）動(dong)脈(mo)(mo)部分(fen)斷(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)：多為(wei)銳器由(you)(you)(you)血管外壁刺入或(huo)醫(yi)源性(xing)插(cha)管造成血管部分(fen)斷(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)。其病理改變與(yu)完(wan)全斷(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)不同，部分(fen)斷(duan)(duan)(duan)裂(lie)(lie)的(de)(de)動(dong)脈(mo)(mo)不能(neng)完(wan)全回縮入周圍組織，且(qie)動(dong)脈(mo)(mo)的(de)(de)回縮擴大了(le)裂(lie)(lie)口，出(chu)血更為(wei)嚴重(zhong)。如果有通(tong)向體(ti)(ti)外或(huo)體(ti)(ti)腔的(de)(de)直接通(tong)路，發生嚴重(zhong)的(de)(de)大出(chu)血，可在短(duan)期內危及(ji)生命。出(chu)血自動(dong)停止的(de)(de)可能(neng)性(xing)小(xiao)或(huo)經短(duan)時間(jian)內停止后再(zai)出(chu)血。有時卷曲的(de)(de)內膜片(pian)可導致局部血栓形成，覆(fu)蓋(gai)裂(lie)(lie)口處(chu)，又由(you)(you)(you)于其他(ta)動(dong)脈(mo)(mo)壁保持完(wan)整性(xing)，故此，有20%左右遠端的(de)(de)脈(mo)(mo)搏可繼續存在。由(you)(you)(you)此，可掩蓋(gai)動(dong)脈(mo)(mo)損傷(shang)的(de)(de)本質。

（4）動(dong)脈血(xue)(xue)管完全斷裂(lie)：因完全斷裂(lie)的血(xue)(xue)管自身回縮或(huo)回縮入周(zhou)圍(wei)組(zu)織、且斷裂(lie)的內膜向內卷曲形成血(xue)(xue)栓。通常出血(xue)(xue)量較少，但可因血(xue)(xue)運中(zhong)斷發生四肢(zhi)、內臟的缺血(xue)(xue)。引(yin)起肢(zhi)體(ti)和臟器(qi)的壞死。

（5）外(wai)傷性(xing)假(jia)性(xing)動(dong)脈瘤形(xing)成(cheng)(cheng)：動(dong)脈部分斷(duan)裂(lie)(lie)后，裂(lie)(lie)口周圍形(xing)成(cheng)(cheng)血腫。血腫機(ji)化(hua)后血流仍與(yu)血腫腔相溝(gou)通，通過中央的動(dong)脈裂(lie)(lie)孔處循環的進(jin)出于血腫腔內形(xing)成(cheng)(cheng)假(jia)性(xing)動(dong)脈瘤。動(dong)脈瘤的外(wai)層為機(ji)化(hua)的纖維組織，內層為機(ji)化(hua)血栓，瘤壁不含正常3層結(jie)構，既可(ke)造(zao)成(cheng)(cheng)隨時破裂(lie)(lie)，又可(ke)不斷(duan)地向(xiang)遠(yuan)端施放血栓，造(zao)成(cheng)(cheng)遠(yuan)端缺(que)血性(xing)改變。

（6）動(dong)(dong)靜脈(mo)(mo)瘺的形成(cheng)(cheng)：如(ru)臨近的靜脈(mo)(mo)和動(dong)(dong)脈(mo)(mo)同時伴有損傷，動(dong)(dong)脈(mo)(mo)的血流即向低壓的靜脈(mo)(mo)流去，形成(cheng)(cheng)了外傷性動(dong)(dong)靜脈(mo)(mo)瘺。如(ru)不能(neng)及時處理可(ke)造成(cheng)(cheng)循環系統障礙(ai)，以致心(xin)功能(neng)衰竭(jie)。

2、血(xue)管(guan)損傷的部(bu)位及頻度 血(xue)管(guan)損傷多見于20～40歲男性。四(si)肢血(xue)管(guan)損傷的發(fa)生頻度在周身血(xue)管(guan)損傷中(zhong)占首位，且(qie)容易致殘。胸(xiong)腹部(bu)大血(xue)管(guan)損傷病死率高，搶救困難(nan)。其損傷的頻度則以(yi)左鎖骨(gu)下(xia)動脈(mo)(mo)分叉稍下(xia)方的降主動脈(mo)(mo)為多見。很多情況下(xia)動靜脈(mo)(mo)同時合(he)并(bing)損傷，且(qie)合(he)并(bing)其他臟器的損傷。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)(xing)(xing)損(sun)傷(shang)(shang)可表現為自傷(shang)(shang)口處(chu)(chu)流(liu)出(chu)新鮮(xian)血(xue)(xue)液(ye)，如(ru)果從(cong)傷(shang)(shang)口處(chu)(chu)噴射性(xing)(xing)(xing)或搏動(dong)性(xing)(xing)(xing)流(liu)出(chu)鮮(xian)紅血(xue)(xue)液(ye)，提(ti)示動(dong)脈(mo)損(sun)傷(shang)(shang)；若從(cong)傷(shang)(shang)口處(chu)(chu)流(liu)出(chu)暗紅色血(xue)(xue)液(ye)則(ze)提(ti)示靜脈(mo)損(sun)傷(shang)(shang)。值(zhi)得(de)注(zhu)意的(de)(de)是，高速(su)子彈或高速(su)金屬碎片(pian)撞擊在骨骼上，盡管體(ti)表處(chu)(chu)的(de)(de)傷(shang)(shang)口很小(xiao)，但其(qi)(qi)內部的(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)廣(guang)泛，出(chu)血(xue)(xue)嚴(yan)重(zhong)(zhong)。還(huan)應該注(zhu)意的(de)(de)是雖然傷(shang)(shang)口出(chu)血(xue)(xue)可以自行停止，但多數情況(kuang)下中等血(xue)(xue)管的(de)(de)損(sun)傷(shang)(shang)出(chu)血(xue)(xue)有(you)間歇性(xing)(xing)(xing)。鈍性(xing)(xing)(xing)閉合性(xing)(xing)(xing)損(sun)傷(shang)(shang)，其(qi)(qi)血(xue)(xue)管損(sun)傷(shang)(shang)處(chu)(chu)血(xue)(xue)液(ye)可流(liu)至胸(xiong)腹腔等體(ti)腔內，受(shou)傷(shang)(shang)者表現出(chu)嚴(yan)重(zhong)(zhong)的(de)(de)失(shi)血(xue)(xue)性(xing)(xing)(xing)休克，病(bing)死率(lv)更(geng)高。

2、休克

創傷和疼痛都(dou)可以加重休克，但最(zui)基本的(de)原因仍然(ran)是出血(xue)造成(cheng)的(de)失血(xue)性休克。開放性損傷可以粗略的(de)估計失血(xue)量，閉合(he)性損傷則很難估計其失血(xue)量。

3、血腫

血(xue)(xue)(xue)管(guan)損傷后出(chu)血(xue)(xue)(xue)除流向體表(biao)或體腔外(wai)，還(huan)可以流向組織間隙形(xing)成(cheng)(cheng)血(xue)(xue)(xue)腫。如(ru)(ru)果出(chu)血(xue)(xue)(xue)流向縱隔(ge)則表(biao)現為縱隔(ge)的(de)增(zeng)寬(kuan)、呼吸困難、胸痛(tong)等(deng)；如(ru)(ru)果流向后腹膜(mo)，則可出(chu)現腹痛(tong)、腹脹(zhang)等(deng)。血(xue)(xue)(xue)腫與(yu)血(xue)(xue)(xue)管(guan)裂孔相溝通形(xing)成(cheng)(cheng)交通性(xing)(xing)血(xue)(xue)(xue)腫，該血(xue)(xue)(xue)腫具(ju)有膨脹(zhang)性(xing)(xing)和搏動性(xing)(xing)。這是診斷鈍性(xing)(xing)血(xue)(xue)(xue)管(guan)外(wai)傷的(de)局(ju)部(bu)重要體征(zheng)。

4、組織缺血表現

肢體動(dong)脈(mo)斷裂或(huo)內膜損(sun)傷所致的血(xue)(xue)栓可使肢體遠端發生明顯的缺血(xue)(xue)現(xian)象，即所謂的“5P”表現(xian)：①動(dong)脈(mo)搏動(dong)減(jian)弱或(huo)消失；②遠端肢體缺血(xue)(xue)疼痛；③皮(pi)膚血(xue)(xue)流(liu)減(jian)少，皮(pi)膚蒼白(bai)，皮(pi)溫(wen)降低；④肢體感覺神經缺血(xue)(xue)而出(chu)現(xian)感覺麻(ma)木；⑤肢體運動(dong)神經失去功能出(chu)現(xian)肌(ji)肉麻(ma)痹。

5、震顫和雜音

當受傷部位出現(xian)交(jiao)通性(xing)(xing)血腫以及動脈損傷部位有狹窄(zhai)者，聽診(zhen)可(ke)聞及收縮期雜(za)音，觸診(zhen)時感到震顫。在外傷性(xing)(xing)動靜脈瘺時可(ke)聞及血流來回性(xing)(xing)連續性(xing)(xing)雜(za)音。

6、合并臟器或神經組織損傷的癥狀

當血(xue)管(guan)損傷合(he)并其他臟器或神經(jing)組織損傷，出現(xian)的(de)癥狀是多種多樣的(de)，肢體(ti)神經(jing)的(de)損傷和缺血(xue)所引起的(de)感(gan)覺障礙分(fen)布有所不(bu)同，前者是按神經(jing)所支配的(de)區域分(fen)布，后者神經(jing)麻(ma)木感(gan)覺范圍(wei)則成襪套式(shi)分(fen)布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈(mo)多普勒檢(jian)查

可聞及動脈(mo)血(xue)流異常，比(bi)如(ru)聲音減弱、消失、收縮期雜(za)音或連續性雜(za)音。

2、彩(cai)色超聲(sheng)探查

可以探(tan)及血(xue)(xue)管內的血(xue)(xue)流方向、速(su)度、血(xue)(xue)管口(kou)徑變化，是(shi)否連續，有無破裂、狹窄及血(xue)(xue)栓(shuan)形成。假(jia)性動脈(mo)瘤時(shi)，聲(sheng)像圖(tu)在動脈(mo)外傷(shang)處可見(jian)到無回(hui)聲(sheng)的腫(zhong)塊，邊界清(qing)晰，無明確囊回(hui)聲(sheng)。

3、血管造影

經動(dong)(dong)(dong)脈(mo)穿(chuan)刺插管(guan)造影(ying)，可(ke)(ke)(ke)以顯(xian)(xian)示(shi)(shi)動(dong)(dong)(dong)脈(mo)破(po)裂(lie)情況(kuang)，部分斷裂(lie)時(shi)(shi)可(ke)(ke)(ke)見(jian)造影(ying)劑流(liu)向(xiang)(xiang)血(xue)管(guan)腔外(wai)；而動(dong)(dong)(dong)脈(mo)完全斷裂(lie)時(shi)(shi)，近(jin)心端動(dong)(dong)(dong)脈(mo)可(ke)(ke)(ke)能形成(cheng)血(xue)栓(shuan)顯(xian)(xian)示(shi)(shi)血(xue)流(liu)中(zhong)斷，或造影(ying)劑流(liu)向(xiang)(xiang)血(xue)管(guan)外(wai)而遠端動(dong)(dong)(dong)脈(mo)不顯(xian)(xian)影(ying)。動(dong)(dong)(dong)脈(mo)瘤內有血(xue)栓(shuan)及(ji)血(xue)塊存在造影(ying)可(ke)(ke)(ke)顯(xian)(xian)示(shi)(shi)不規則影(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列情況下應警惕血管損傷的可(ke)能：

1、噴射狀(zhuang)或搏動性和反復出血(xue)者(zhe)；

2、巨大或(huo)進(jin)行性(xing)增大的血腫，尤其是(shi)搏動性(xing)血腫；

3、不明原因的休(xiu)克；

4、鈍(dun)性損傷(shang)后，有損傷(shang)部位(wei)遠端的(de)血供障礙表現；

5、臨近(jin)血管(guan)行(xing)經的骨折和大關(guan)節(jie)損(sun)傷，同(tong)時存在遠(yuan)端肢(zhi)體血供障礙者；

6、對墜落傷(shang)或車禍等(deng)減速傷(shang)患者，要(yao)考慮到主動(dong)(dong)脈或內臟動(dong)(dong)脈損傷(shang)的可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈(mo)血栓與血管(guan)斷裂一樣可(ke)(ke)造成遠(yuan)端供血障(zhang)礙(ai)導致壞疽。靜脈(mo)血栓可(ke)(ke)引起(qi)回(hui)流障(zhang)礙(ai)形成后(hou)遺癥(zheng)。

2、感染

由于開放損傷可(ke)合并(bing)細(xi)菌感染，亦(yi)可(ke)發生破傷風及氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織損傷并遺(yi)留有靜(jing)脈及淋巴回流受阻(zu)。

4、假性動脈瘤

動(dong)脈(mo)部分(fen)斷裂后，裂口周圍(wei)血腫，血腫外(wai)層機(ji)化形成(cheng)腔，動(dong)脈(mo)血與血腫腔相通并(bing)逐漸增大形成(cheng)外(wai)傷(shang)性(xing)假性(xing)動(dong)脈(mo)瘤。

5、外傷性(xing)動靜脈瘺

動靜(jing)脈同(tong)時損(sun)傷，高壓動脈血流向低壓靜(jing)脈腔內(nei)形(xing)成外(wai)傷性動靜(jing)脈瘺，如(ru)不及(ji)時處理會造(zao)成循環障礙、心功(gong)能衰竭。

七、血管損傷的治療方法

血管損傷(shang)的(de)治療目的(de)，首(shou)先是通過及時(shi)止血，糾正休克，挽救傷(shang)員的(de)生命；同時(shi)力爭恢復肢(zhi)(zhi)體血循(xun)環，重(zhong)建(jian)血管，完善(shan)處理好血管傷(shang)及其合(he)并傷(shang)，以保全肢(zhi)(zhi)體，減少(shao)殘疾。

應該指出的(de)(de)是病(bing)人的(de)(de)預(yu)后不僅取(qu)決于(yu)血管(guan)損傷的(de)(de)分類，還(huan)取(qu)決于(yu)血管(guan)損傷的(de)(de)部位、合并(bing)臟器(qi)損傷的(de)(de)有無、創(chuang)口污染(ran)以及救治(zhi)的(de)(de)時間和條件等諸(zhu)因素。

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