血管損傷不僅(jin)戰時常見，由于工農業和交通事業迅速發展，以(yi)及醫源性(xing)血管(guan)插管(guan)、造影等(deng)檢(jian)查的增多，發生(sheng)亦不少(shao)見。以(yi)四肢血管(guan)損(sun)傷較(jiao)多，其次為頸部、骨盆部、胸部和腹(fu)部；動脈損(sun)傷多于靜脈損(sun)傷。

一、血管損傷的病因

任何外來直(zhi)接或(huo)間接暴(bao)力侵襲血(xue)(xue)管(guan)，均可(ke)(ke)能(neng)發(fa)生開放性或(huo)閉(bi)合性血(xue)(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷。血(xue)(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷的病因復雜，因而分(fen)類也不一(yi)致。按作用力情況而言(yan)，可(ke)(ke)分(fen)為(wei)直(zhi)接損(sun)(sun)(sun)傷和間接損(sun)(sun)(sun)傷；按致傷因素可(ke)(ke)分(fen)為(wei)銳性損(sun)(sun)(sun)傷和鈍(dun)性損(sun)(sun)(sun)傷；按損(sun)(sun)(sun)傷血(xue)(xue)管(guan)的連(lian)續性可(ke)(ke)分(fen)為(wei)完全斷(duan)裂(lie)、部分(fen)斷(duan)裂(lie)和血(xue)(xue)管(guan)挫傷；按血(xue)(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷的程度(du)可(ke)(ke)分(fen)為(wei)輕、中、重型損(sun)(sun)(sun)傷。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)(xue)管損傷中，作用(yong)力(li)不(bu)同，其(qi)血(xue)(xue)管損傷情況各(ge)異。血(xue)(xue)管損傷不(bu)同程(cheng)度(du)的病理改變(bian)致使其(qi)臨床表現和(he)預后也不(bu)盡相同。一般說來(lai)，銳(rui)性(xing)損傷可造(zao)成血(xue)(xue)管的完(wan)全或部分斷裂，以出血(xue)(xue)為主(zhu)。鈍性(xing)損傷可造(zao)成血(xue)(xue)管內膜、中膜不(bu)同程(cheng)度(du)的損傷，形成血(xue)(xue)栓，以阻塞性(xing)改變(bian)為主(zhu)。

（1）動(dong)脈痙(jing)攣：多數由(you)鈍性暴力或高速子(zi)彈(600m/s)引起的(de)成腔(qiang)效應，使得交感神經網受刺激造(zao)成血(xue)管平(ping)滑肌(ji)收(shou)縮，發(fa)生長(chang)節段的(de)長(chang)時(shi)間的(de)動(dong)脈痙(jing)攣，如(ru)果(guo)其側(ce)支循環不充分，亦可造(zao)成肢體的(de)缺(que)血(xue)甚至壞死(si)。

（2）動脈(mo)挫(cuo)傷：多由鈍性暴力所致，常見骨折、關節脫位(wei)或加速—減速的切應力造成，血管內(nei)(nei)膜、中(zhong)膜對(dui)于過度伸展、牽拉、扭(niu)曲(qu)的耐力差致使內(nei)(nei)中(zhong)膜首先破裂(lie)造成動脈(mo)管壁的廣泛血腫，斷裂(lie)動脈(mo)內(nei)(nei)膜脫入管腔內(nei)(nei)形成血栓。

（3）動(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)部(bu)(bu)分斷(duan)(duan)裂(lie)(lie)(lie)：多為(wei)銳器(qi)由血(xue)管(guan)外壁刺入(ru)或醫(yi)源(yuan)性(xing)插(cha)管(guan)造成血(xue)管(guan)部(bu)(bu)分斷(duan)(duan)裂(lie)(lie)(lie)。其病理改變(bian)與完(wan)全(quan)斷(duan)(duan)裂(lie)(lie)(lie)不(bu)同(tong)，部(bu)(bu)分斷(duan)(duan)裂(lie)(lie)(lie)的(de)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)不(bu)能完(wan)全(quan)回縮入(ru)周圍組織，且動(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)的(de)回縮擴大了(le)裂(lie)(lie)(lie)口，出血(xue)更為(wei)嚴重。如果有(you)通向體外或體腔的(de)直接(jie)通路，發生嚴重的(de)大出血(xue)，可(ke)在短(duan)期內(nei)危及生命。出血(xue)自動(dong)(dong)停止(zhi)的(de)可(ke)能性(xing)小或經短(duan)時(shi)間內(nei)停止(zhi)后(hou)再出血(xue)。有(you)時(shi)卷曲的(de)內(nei)膜片可(ke)導致局部(bu)(bu)血(xue)栓(shuan)形(xing)成，覆蓋裂(lie)(lie)(lie)口處，又由于(yu)其他動(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)壁保持完(wan)整性(xing)，故此，有(you)20%左右(you)遠端的(de)脈(mo)(mo)(mo)搏可(ke)繼續存在。由此，可(ke)掩(yan)蓋動(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)損(sun)傷的(de)本質。

（4）動脈血(xue)(xue)管完(wan)全斷裂：因(yin)完(wan)全斷裂的(de)(de)血(xue)(xue)管自身回(hui)縮或(huo)回(hui)縮入(ru)周圍(wei)組織、且斷裂的(de)(de)內(nei)膜向內(nei)卷(juan)曲形成血(xue)(xue)栓。通常出血(xue)(xue)量較少，但(dan)可因(yin)血(xue)(xue)運中斷發(fa)生(sheng)四肢(zhi)、內(nei)臟的(de)(de)缺血(xue)(xue)。引(yin)起肢(zhi)體和臟器的(de)(de)壞死(si)。

（5）外傷性(xing)(xing)假性(xing)(xing)動脈(mo)瘤(liu)形(xing)(xing)成(cheng)：動脈(mo)部(bu)分斷(duan)(duan)裂(lie)后，裂(lie)口周圍(wei)形(xing)(xing)成(cheng)血(xue)(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)。血(xue)(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)機化后血(xue)(xue)(xue)(xue)流仍與血(xue)(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)腔相溝(gou)通，通過中央的動脈(mo)裂(lie)孔處循環的進出(chu)于血(xue)(xue)(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)腔內(nei)(nei)形(xing)(xing)成(cheng)假性(xing)(xing)動脈(mo)瘤(liu)。動脈(mo)瘤(liu)的外層(ceng)為(wei)機化的纖(xian)維組(zu)織，內(nei)(nei)層(ceng)為(wei)機化血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)，瘤(liu)壁不(bu)含正(zheng)常(chang)3層(ceng)結構，既(ji)可造成(cheng)隨時破裂(lie)，又可不(bu)斷(duan)(duan)地向遠端施放血(xue)(xue)(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)，造成(cheng)遠端缺血(xue)(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)改變。

（6）動(dong)(dong)靜(jing)脈(mo)瘺(lou)的(de)(de)形成：如臨近的(de)(de)靜(jing)脈(mo)和(he)動(dong)(dong)脈(mo)同(tong)時(shi)伴有(you)損傷，動(dong)(dong)脈(mo)的(de)(de)血流即向(xiang)低壓的(de)(de)靜(jing)脈(mo)流去，形成了外傷性動(dong)(dong)靜(jing)脈(mo)瘺(lou)。如不能及時(shi)處理(li)可造成循(xun)環(huan)系統障礙，以(yi)致心功能衰(shuai)竭。

2、血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)的部位及頻度 血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)多(duo)見(jian)于(yu)20～40歲男性(xing)。四(si)肢血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)的發生頻度在周身(shen)血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)中占(zhan)首位，且(qie)容易致殘。胸腹部大血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)病死率(lv)高(gao)，搶(qiang)救困難。其(qi)損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)的頻度則以(yi)左(zuo)鎖骨下(xia)動(dong)脈分叉(cha)稍(shao)下(xia)方的降(jiang)主動(dong)脈為多(duo)見(jian)。很多(duo)情況(kuang)下(xia)動(dong)靜脈同時合并損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)，且(qie)合并其(qi)他臟(zang)器的損(sun)(sun)(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)可表(biao)現為自傷(shang)(shang)(shang)口處(chu)(chu)流(liu)(liu)出(chu)(chu)新鮮(xian)血(xue)液(ye)，如果(guo)從傷(shang)(shang)(shang)口處(chu)(chu)噴(pen)射(she)性或搏動性流(liu)(liu)出(chu)(chu)鮮(xian)紅血(xue)液(ye)，提(ti)示動脈損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；若從傷(shang)(shang)(shang)口處(chu)(chu)流(liu)(liu)出(chu)(chu)暗紅色血(xue)液(ye)則(ze)提(ti)示靜(jing)脈損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。值(zhi)得注意的(de)是，高速子彈(dan)或高速金屬碎片撞(zhuang)擊在骨(gu)骼上，盡(jin)管(guan)體(ti)(ti)表(biao)處(chu)(chu)的(de)傷(shang)(shang)(shang)口很小，但(dan)其內(nei)部的(de)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)廣泛(fan)，出(chu)(chu)血(xue)嚴重。還(huan)應該注意的(de)是雖然傷(shang)(shang)(shang)口出(chu)(chu)血(xue)可以自行停止，但(dan)多數情況下(xia)中等血(xue)管(guan)的(de)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)出(chu)(chu)血(xue)有間(jian)歇性。鈍(dun)性閉(bi)合性損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)，其血(xue)管(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)處(chu)(chu)血(xue)液(ye)可流(liu)(liu)至胸腹(fu)腔等體(ti)(ti)腔內(nei)，受傷(shang)(shang)(shang)者表(biao)現出(chu)(chu)嚴重的(de)失血(xue)性休克，病死率更高。

2、休克

創傷(shang)和疼痛都可以加重休(xiu)克，但最基本的(de)原(yuan)因(yin)仍然是出血(xue)造成的(de)失血(xue)性(xing)(xing)休(xiu)克。開放性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)可以粗(cu)略的(de)估(gu)(gu)計失血(xue)量，閉(bi)合性(xing)(xing)損(sun)傷(shang)則很難估(gu)(gu)計其失血(xue)量。

3、血腫

血(xue)(xue)(xue)(xue)管損(sun)傷后(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)除(chu)流(liu)(liu)向(xiang)體(ti)表或體(ti)腔(qiang)外，還(huan)可(ke)(ke)以流(liu)(liu)向(xiang)組織間隙形成血(xue)(xue)(xue)(xue)腫。如果出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)流(liu)(liu)向(xiang)縱(zong)隔(ge)則(ze)表現(xian)為縱(zong)隔(ge)的(de)增(zeng)寬、呼吸困難、胸痛等；如果流(liu)(liu)向(xiang)后(hou)腹(fu)膜，則(ze)可(ke)(ke)出(chu)現(xian)腹(fu)痛、腹(fu)脹等。血(xue)(xue)(xue)(xue)腫與(yu)血(xue)(xue)(xue)(xue)管裂孔相溝通形成交通性(xing)血(xue)(xue)(xue)(xue)腫，該血(xue)(xue)(xue)(xue)腫具有(you)膨脹性(xing)和搏動性(xing)。這是診斷鈍性(xing)血(xue)(xue)(xue)(xue)管外傷的(de)局部重要體(ti)征。

4、組織缺血表(biao)現(xian)

肢(zhi)體(ti)動(dong)(dong)脈(mo)斷裂或內膜損傷所致的血(xue)栓可使肢(zhi)體(ti)遠端發生明顯的缺血(xue)現象，即所謂(wei)的“5P”表現：①動(dong)(dong)脈(mo)搏動(dong)(dong)減弱或消失(shi)；②遠端肢(zhi)體(ti)缺血(xue)疼痛；③皮膚(fu)血(xue)流減少，皮膚(fu)蒼白(bai)，皮溫降低；④肢(zhi)體(ti)感覺神(shen)經(jing)缺血(xue)而出現感覺麻木；⑤肢(zhi)體(ti)運動(dong)(dong)神(shen)經(jing)失(shi)去功能出現肌肉(rou)麻痹(bi)。

5、震顫和雜音

當受(shou)傷部(bu)位出(chu)現交(jiao)通性(xing)血腫以及動脈損傷部(bu)位有(you)狹窄者，聽診(zhen)(zhen)可聞及收縮期雜(za)音，觸診(zhen)(zhen)時(shi)感(gan)到震顫。在外傷性(xing)動靜脈瘺時(shi)可聞及血流(liu)來回性(xing)連續性(xing)雜(za)音。

6、合并(bing)臟器或神經組織損傷的癥狀

當血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)(shang)合并其(qi)他臟(zang)器或神經組織損(sun)(sun)傷(shang)(shang)，出(chu)現的(de)癥狀是多種多樣的(de)，肢體神經的(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)和缺血(xue)所引起(qi)的(de)感覺障礙分布(bu)有所不同(tong)，前者(zhe)是按神經所支(zhi)配的(de)區域分布(bu)，后者(zhe)神經麻(ma)木感覺范圍則成襪套式分布(bu)。

四、血管損傷的檢查

1、動(dong)脈多普勒(le)檢查

可(ke)聞及動脈血流異常(chang)，比如聲音減(jian)弱(ruo)、消(xiao)失、收縮期雜(za)音或(huo)連續性雜(za)音。

2、彩色超聲探查(cha)

可以探及(ji)血(xue)管(guan)內的血(xue)流方向、速度、血(xue)管(guan)口(kou)徑變化，是否連續，有(you)無(wu)破裂(lie)、狹窄及(ji)血(xue)栓(shuan)形成。假性(xing)動(dong)脈瘤時，聲像圖在(zai)動(dong)脈外傷處可見到無(wu)回聲的腫(zhong)塊(kuai)，邊界清晰，無(wu)明確囊回聲。

3、血管造影

經動(dong)脈穿刺(ci)插(cha)管(guan)造(zao)(zao)影，可以顯(xian)示動(dong)脈破裂情況，部分斷(duan)裂時可見(jian)造(zao)(zao)影劑(ji)流(liu)向(xiang)血(xue)(xue)管(guan)腔外(wai)；而動(dong)脈完全斷(duan)裂時，近心(xin)端(duan)動(dong)脈可能形成血(xue)(xue)栓(shuan)顯(xian)示血(xue)(xue)流(liu)中(zhong)斷(duan)，或(huo)造(zao)(zao)影劑(ji)流(liu)向(xiang)血(xue)(xue)管(guan)外(wai)而遠端(duan)動(dong)脈不(bu)顯(xian)影。動(dong)脈瘤內(nei)有血(xue)(xue)栓(shuan)及(ji)血(xue)(xue)塊(kuai)存在造(zao)(zao)影可顯(xian)示不(bu)規則影像。

五、血管損傷的診斷方法

一(yi)般(ban)在下列情況下應警惕血管(guan)損傷的可能：

1、噴射狀或(huo)搏動性(xing)和(he)反復出血者；

2、巨(ju)大(da)或進(jin)行(xing)性(xing)增大(da)的血(xue)腫(zhong)(zhong)，尤其是搏動性(xing)血(xue)腫(zhong)(zhong)；

3、不明(ming)原因的(de)休克；

4、鈍性損(sun)傷后(hou)，有損(sun)傷部位(wei)遠端的血供障(zhang)礙表現(xian)；

5、臨近血(xue)管行(xing)經的骨折和大(da)關節損傷，同時存在遠(yuan)端肢體血(xue)供障(zhang)礙者；

6、對墜落(luo)傷或車禍等減速(su)傷患者，要(yao)考慮到主動脈或內(nei)臟動脈損傷的可(ke)能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈血(xue)栓與(yu)血(xue)管斷裂一樣可造成遠端(duan)供血(xue)障礙導致壞疽。靜脈血(xue)栓可引起回流障礙形成后遺(yi)癥。

2、感染

由于開(kai)放(fang)損傷可(ke)合并細菌(jun)感(gan)染，亦可(ke)發生破傷風及氣(qi)性壞(huai)疽(ju)。

3、傷后水腫

組織損傷并(bing)遺留有靜脈(mo)及(ji)淋巴回流受阻。

4、假性動脈瘤

動(dong)(dong)脈部分斷裂后，裂口周圍血(xue)腫(zhong)，血(xue)腫(zhong)外(wai)層(ceng)機(ji)化形成腔，動(dong)(dong)脈血(xue)與血(xue)腫(zhong)腔相通并逐漸增大形成外(wai)傷(shang)性假性動(dong)(dong)脈瘤。

5、外傷性(xing)動靜脈瘺

動(dong)靜(jing)脈(mo)同時損傷，高壓動(dong)脈(mo)血流向(xiang)低壓靜(jing)脈(mo)腔內形成外(wai)傷性動(dong)靜(jing)脈(mo)瘺，如不(bu)及時處理會(hui)造(zao)成循環(huan)障礙、心功能(neng)衰(shuai)竭。

七、血管損傷的治療方法

血(xue)管(guan)(guan)損傷的(de)治療(liao)目的(de)，首(shou)先(xian)是(shi)通過及(ji)時止血(xue)，糾正休克，挽救(jiu)傷員的(de)生命；同時力爭(zheng)恢復肢體(ti)血(xue)循環，重建血(xue)管(guan)(guan)，完(wan)善(shan)處理(li)好血(xue)管(guan)(guan)傷及(ji)其合并傷，以保(bao)全肢體(ti)，減少殘疾。

應(ying)該(gai)指出的是病人的預后不僅取決于(yu)血管損(sun)傷(shang)(shang)的分類(lei)，還取決于(yu)血管損(sun)傷(shang)(shang)的部位、合(he)并臟器損(sun)傷(shang)(shang)的有無、創口(kou)污染以及救治的時間和(he)條件(jian)等諸因素。

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