簡介

妊娠期心臟病是產科常見的(de)嚴重(zhong)并(bing)發(fa)癥(zheng)，尤其是合并(bing)心力衰竭時病情更加危重(zhong)，是導致孕產婦和圍生兒死亡(wang)(wang)的(de)直接(jie)原(yuan)因，約占孕產婦死亡(wang)(wang)的(de)5.6%-8.5%,嚴重影響母嬰的生命安全。我國妊娠期心(xin)臟病發病率為(wei)1.06%，病死率(lv)為0.73%，是僅次于產后出血導致孕產婦和圍生兒死亡的主要因素。

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癥狀/并發癥

心(xin)(xin)衰發生(sheng)的早期(qi)癥狀，如(ru)出(chu)現無誘因的胸悶(men)、氣急、心(xin)(xin)慌、夜(ye)間憋醒時應及時處理，以避免心(xin)(xin)衰的發生(sheng)。早期(qi)心(xin)(xin)衰表現

1、輕微活動后有胸悶、氣急及心悸(ji)。

2、睡眠中憋氣(qi)、胸悶而憋醒，甚至坐起或(huo)走(zou)到窗口呼吸新鮮空氣(qi)。

3、體息時心(xin)率(lv)超過110/min。

4、休息(xi)時(shi)呼吸超過20/min。

多(duo)發(fa)群(qun)(qun)體：原(yuan)有心(xin)臟病(bing)，如風濕性心(xin)臟病(bing)及(ji)先天(tian)性心(xin)臟病(bing)和(he)由妊(ren)(ren)娠誘發(fa)的心(xin)臟病(bing)，如妊(ren)(ren)娠期高血(xue)壓疾病(bing)性心(xin)臟病(bing)、圍生期心(xin)肌病(bing)等育齡婦(fu)(fu)女及(ji)孕婦(fu)(fu)均為心(xin)衰高危人群(qun)(qun)。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如肺部感染、貧血(xue)、肺動脈高(gao)壓、過度(du)勞(lao)累、極度(du)的情緒變化、高(gao)血(xue)壓、蛋白質缺(que)乏、心(xin)房顫(zhan)動等。肺部感染因肺循環阻(zu)力的增(zeng)(zeng)(zeng)加(jia)可(ke)導致(zhi)心(xin)衰發生(sheng)(sheng)；貧血(xue)和低(di)蛋白血(xue)癥可(ke)加(jia)重心(xin)肌缺(que)氧情況；妊高(gao)征(zheng)時(shi)由于(yu)全身(shen)小動脈痙攣，外周阻(zu)力增(zeng)(zeng)(zeng)加(jia)使(shi)左室舒(shu)張末期(qi)壓力升高(gao)，心(xin)臟后負(fu)荷增(zeng)(zeng)(zeng)加(jia)，同時(shi)由于(yu)水(shui)鈉(na)潴留、血(xue)容(rong)(rong)量(liang)的增(zeng)(zeng)(zeng)加(jia)引(yin)起心(xin)臟前(qian)負(fu)荷增(zeng)(zeng)(zeng)加(jia)，因而易發生(sheng)(sheng)心(xin)力衰竭。另外因產后補液量(liang)過多而產生(sheng)(sheng)的醫源性心(xin)衰也不容(rong)(rong)忽視。故積極尋找誘因，早期(qi)診斷(duan)和及時(shi)處理對(dui)心(xin)衰的防治極為重要。

發病機(ji)制：妊娠期血流(liu)動力學發生明顯變化，安靜狀態下心(xin)輸出量即可(ke)增(zeng)加30%～40%。妊娠32～34周時(shi)(shi)血容量增(zeng)(zeng)加(jia)(jia)達(da)到最高(gao)(gao)峰，導(dao)致(zhi)心(xin)肌(ji)供血不足，心(xin)室負荷(he)增(zeng)(zeng)加(jia)(jia)；同時(shi)(shi)，血流動力學(xue)的變化引起神經(jing)內分泌(mi)改變，交(jiao)感(gan)(gan)神經(jing)興奮性增(zeng)(zeng)加(jia)(jia)，導(dao)致(zhi)肺小(xiao)動脈及周圍小(xiao)血管收縮痙攣，尤其是伴有貧(pin)血、感(gan)(gan)染和妊娠期(qi)高(gao)(gao)血壓疾病(bing)時(shi)(shi)，會進一步加(jia)(jia)重左、右心(xin)室阻力負荷(he)，降低心(xin)排出量，誘(you)發或加(jia)(jia)重心(xin)力衰竭，甚至(zhi)發生心(xin)肌(ji)變性或心(xin)臟驟(zou)停(ting)。

診斷鑒別

目前臨(lin)床上對于早期(qi)心力衰竭的診斷(duan)依然(ran)主要是根據患(huan)者癥(zheng)狀、x線胸片、心(xin)電(dian)圖、超聲心(xin)動圖等作出綜合判(pan)斷。主要標準：1、夜間陣發性呼(hu)吸困難或端坐呼(hu)吸。2、頸(jing)靜脈怒(nu)張。3、肺部聞及濕啰音。4、心(xin)臟擴大。5、急性肺水(shui)腫(zhong)。6、舒張期奔(ben)馬律。7、靜脈壓(ya)增高>1.57kPa：8、循環時間>25秒。9、肝頸返流(liu)征(zheng)陽性。次要標準：1、足踝(huai)水腫(zhong)；2、夜間(jian)咳嗽；3、勞累(lei)時(shi)呼吸(xi)困難(nan)；4、肝臟(zang)腫大(da)；5、胸膜腔積液(ye)；6、肺活量減至(zhi)最大的l/3；7、心動過速(心率(lv)>120/min)。以上標準中同時具備兩項(xiang)主(zhu)要標準或(huo)一項(xiang)主(zhu)要標準、兩項(xiang)次要標準，則可確定心(xin)力衰竭。

心功能(neng)分(fen)(fen)級分(fen)(fen)為收縮功能(neng)障(zhang)礙(ai)和舒張功能(neng)障(zhang)礙(ai)型心衰，慢性心衰又稱充(chong)血性心衰。分(fen)(fen)級標(biao)準(zhun)：I級(ji)：一般(ban)(ban)體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)不受(shou)限制；Ⅱ級(ji)：一般(ban)(ban)體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)稍受(shou)限制，日常工(gong)作疲勞不適(shi)；Ⅲ級(ji)：一般(ban)(ban)體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)顯著(zhu)受(shou)限制，輕微活(huo)(huo)(huo)動(dong)即感不適(shi)或不能(neng)勝(sheng)任，休息(xi)后(hou)好轉。既往有過心衰史；Ⅳ級(ji)：不能(neng)勝(sheng)任任何體(ti)力(li)活(huo)(huo)(huo)動(dong)，休息(xi)時(shi)仍有心悸、氣短等(deng)。

由于正常妊娠本身可以出現一系列與(yu)心(xin)臟(zang)病(bing)相(xiang)似的(de)癥狀，如心(xin)悸(ji)，氣短，足踝部(bu)水腫等，故(gu)而許(xu)多患(huan)者錯把心(xin)臟(zang)病(bing)的(de)表(biao)現誤(wu)認為(wei)是(shi)懷孕以后(hou)的(de)正常現象，甚至出現了夜間陣發性呼吸困難、持續咳嗽等早(zao)期心(xin)力衰竭(jie)的(de)癥狀，應(ying)與(yu)上呼吸道(dao)感(gan)染鑒別。

疾病治療

妊(ren)娠期(qi)(qi)心臟病致心力(li)衰竭治療原則：合理用藥、選(xuan)擇合適的分娩(mian)方式和時(shi)機終(zhong)止妊(ren)娠是治療妊(ren)娠期(qi)(qi)心臟病合并心力(li)衰竭的關鍵處理措(cuo)施。

妊娠期心(xin)(xin)臟(zang)病合并(bing)心(xin)(xin)衰的(de)內(nei)科處理(li)：治療(liao)時(shi)首(shou)先(xian)降(jiang)低心(xin)(xin)臟(zang)前后負(fu)荷，同(tong)時(shi)選用(yong)血管(guan)擴張(zhang)劑、強心(xin)(xin)、利尿等藥(yao)物治療(liao)，進一(yi)步(bu)減(jian)輕心(xin)(xin)臟(zang)的(de)前負(fu)荷，增(zeng)強心(xin)(xin)肌收(shou)縮力(li)。心(xin)(xin)衰的(de)處理(li)以洋地黃類藥(yao)物為首(shou)選，它能增(zeng)強心(xin)(xin)肌收(shou)縮力(li)，減(jian)慢心(xin)(xin)率。心(xin)(xin)衰嚴重者可加(jia)用(yong)氨力(li)農(nong)及(或(huo))多巴酚丁胺靜脈(mo)滴(di)注(zhu)，與(yu)洋(yang)地黃類藥物有協(xie)同作用。妊(ren)娠期心臟病合并心衰患(huan)者常有嚴重(zhong)的水鈉潴留，可出現稀釋性(xing)低血(xue)鈉和低血(xue)鉀，此時(shi)應選(xuan)用可擴張容(rong)量血(xue)管、降低肺(fei)動脈(mo)壓的利尿劑(速尿(niao))。血(xue)管(guan)擴張劑(ji)的使(shi)(shi)(shi)用可(ke)降(jiang)低(di)心臟前后(hou)負荷(he)，是治療心衰的關(guan)鍵。血(xue)管(guan)擴張劑(ji)可(ke)使(shi)(shi)(shi)心室充盈壓降(jiang)低(di)，心搏出量增加而改善癥狀，首(shou)選藥物為酚(fen)妥(tuo)拉明(ming)和硝普(pu)(pu)鈉，宜(yi)從小劑(ji)量開始使(shi)(shi)(shi)用，但(dan)須注意(yi)(yi)硝普(pu)(pu)鈉對胎兒有(you)潛在(zai)的氰化物毒性作用，適合(he)在(zai)產(chan)后(hou)使(shi)(shi)(shi)用。此(ci)外，動態(tai)觀察(cha)心功能變化和心功能分(fen)級對預防(fang)心衰有(you)重要意(yi)(yi)義(yi)，心功能監測包(bao)括臨床觀察(cha)、輔(fu)助檢查如動態(tai)血(xue)壓監測、心電(dian)圖(tu)、超聲心動圖(tu)等，以及相關(guan)血(xue)液生化指標的檢測。

護理

1、加強產前(qian)檢查，接受孕期(qi)指導，有條件者應于(yu)預(yu)產期(qi)前(qian)1～2周住院待產。

2、飲(yin)食指導：提供高(gao)蛋(dan)白、高(gao)含鐵量的飲(yin)食，妊娠4個月起限制鈉鹽攝入量，每天(tian)4～5g。

3、保證充足(zu)的睡眠，每天≥10h，有條件者白天安(an)排2次休息時間，避免過度(du)激動(dong)。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活動(dong)量：臥床休息(xi)，減(jian)少用力。

6、加強監(jian)護措施(shi)，定期評(ping)估心臟功能，尤其(qi)識別早期心力(li)衰竭(jie)(jie)的癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，以(yi)便(bian)及時處理(li)。心臟病孕婦若有氣急、紫(zi)紺、端坐呼吸、咳(ke)嗽或痰中帶(dai)血等癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)和體征(zheng)均為心力(li)衰竭(jie)(jie)的表(biao)現，應立即(ji)與醫師(shi)聯系(xi)，并(bing)給予(yu)處理(li)。

7、心理(li)護理(li)：為(wei)患者及家屬提(ti)供有關心臟病(bing)的資(zi)料，加深(shen)其(qi)(qi)(qi)對疾病(bing)的了解，緩解焦(jiao)慮情緒，同(tong)時為(wei)其(qi)(qi)(qi)提(ti)供有關分娩準(zhun)備(bei)的指(zhi)導，增(zeng)強其(qi)(qi)(qi)信心。

8、已臨(lin)產(chan)合并心衰，以(yi)剖宮產(chan)為(wei)宜。胎兒娩出后，立即(ji)腹部壓沙袋，阻止突然回心血(xue)量(liang)增多，避免腹壓突然改變(bian)而加重(zhong)心衰，甚(shen)至(zhi)導致死亡。

9、產后(hou)立即(ji)給(gei)嗎啡(fei)或度(du)冷丁(ding)并(bing)預防產后(hou)出血及(ji)使用(yong)抗生素預防感染。

10、產褥期：由于產后72小時內易發心衰(shuai)，故(gu)應加強監(jian)護(hu)，絕對(dui)臥床(chuang)休息1周以上，心(xin)電監護下密(mi)切觀察心(xin)率、呼吸、血壓、體溫變化(hua)；產前(qian)或產時有心(xin)衰者產后(hou)(hou)需繼續用強心(xin)藥(yao)；用廣譜抗生素預防感染；心(xin)功能(neng)Ⅲ級以上者，不宜哺乳嬰(ying)兒。產后(hou)(hou)應住院觀察2周(zhou)，心(xin)功能好(hao)轉后(hou)再出院。

飲食宜忌

妊娠、產(chan)后，因(yin)(yin)孕育胎兒(er)或哺乳(ru)等特殊生理情況，如妊娠期(qi)因(yin)(yin)臟腑經(jing)絡之血(xue)，皆注(zhu)于沖任以養胎，應避(bi)免酒(jiu)、干姜、胡椒、辣椒、狗肉等辛溫燥火之食(shi)(shi)(shi)物(wu)，以免傷陰(yin)耗(hao)液(ye)而(er)影響胎孕；妊娠后期(qi)，由于胎兒(er)逐漸(jian)長大，易成氣滯，故應少(shao)食(shi)(shi)(shi)脹氣及收澀食(shi)(shi)(shi)物(wu)，如蕃薯(shu)、土豆等。產(chan)后多虛多瘀，同時還需化(hua)乳(ru)養育嬰兒(er)，故宜食(shi)(shi)(shi)易消(xiao)化(hua)及營養豐(feng)富之蛋白(bai)飲食(shi)(shi)(shi)。

預防

臨床上通過評價(jia)育齡婦女或(huo)孕婦心(xin)功能(neng)狀態來決定(ding)是否可以(yi)妊(ren)娠(shen)或(huo)繼續妊(ren)娠(shen)。孕產(chan)婦的心(xin)功能(neng)狀態對分(fen)娩(mian)(mian)方式(shi)、妊(ren)娠(shen)結局(ju)有很(hen)大影(ying)響，且密切相關。因此，在孕期應密切監測心(xin)功能(neng)，選(xuan)擇(ze)合適的分(fen)娩(mian)(mian)方式(shi)和(he)時(shi)機(ji)適時(shi)終止妊(ren)娠(shen)，有助(zhu)于預防心(xin)力(li)衰竭的發生。隨著(zhu)產(chan)前(qian)檢查次數增加，產(chan)后出血、感染、新生兒窒息、新生兒死亡(wang)等不良妊(ren)娠(shen)結局(ju)發生率均顯著(zhu)下降。

孕(yun)早期心衰控制后有以下(xia)一項者，應行治療性人工流產，時間應在妊娠l2周前為宜(yi)。

1、過去有心(xin)衰史或(huo)心(xin)功能Ⅲ-IV級者；

2、年齡>30歲(sui)，有(you)房顫者；

3、并(bing)發高血(xue)壓、腎炎、結核、糖(tang)尿病。

加(jia)強圍(wei)生(sheng)期(qi)監測和產(chan)前檢查(cha)，做(zuo)到早(zao)(zao)(zao)預防(fang)、早(zao)(zao)(zao)診(zhen)斷、早(zao)(zao)(zao)治(zhi)療(liao)、早(zao)(zao)(zao)護理，積(ji)極治(zhi)療(liao)原發(fa)病，最大限(xian)度改善(shan)心功能(neng)，減少心力(li)衰竭誘發(fa)因(yin)素，是降低妊娠期(qi)心臟病并發(fa)心力(li)衰竭發(fa)生(sheng)率和孕產(chan)婦不(bu)良(liang)妊娠結局的關鍵。具體措(cuo)施包括為：

1、減輕心臟負擔和(he)提(ti)高心臟代償功(gong)能(neng)；限制(zhi)體(ti)力活動，增加休息時(shi)間，保(bao)證足夠睡眠，保(bao)持情緒穩定；

2、左側(ce)臥位，以保持回(hui)心血量(liang)的穩定，增加心搏(bo)出量(liang)；

3、合理營(ying)養和適(shi)當控制體重，進高蛋白、少脂肪、多維生素，低鹽飲食，防(fang)治水鈉儲留，以免加重心臟負擔(dan)。整個孕期體重增加不宜(yi)超過10KG。孕(yun)16周(zhou)后(hou),每日食(shi)鹽量不超過4～5g；

4、積極(ji)防(fang)治可導致(zhi)心(xin)臟負荷加重、誘(you)發心(xin)衰(shuai)的各種疾病,如貧血(xue)、低蛋白血(xue)癥、上呼(hu)吸道感染、妊娠高血(xue)壓綜合征、甲(jia)亢、心動過速(su)等。

5、嚴重心臟病者妊娠晚期可適當預防性給予利尿劑等。

注意事項

過(guo)早(zao)搏動可(ke)發(fa)(fa)生(sheng)于正(zheng)常人，但(dan)是(shi)妊娠期心(xin)臟(zang)病患者(zhe)更(geng)易發(fa)(fa)生(sheng)。情(qing)(qing)(qing)緒(xu)(xu)激動，神經(jing)緊張，疲(pi)勞，消(xiao)化不良，過(guo)度(du)(du)吸煙、飲酒(jiu)或(huo)喝濃茶等均可(ke)引起發(fa)(fa)作，亦(yi)可(ke)無明顯(xian)誘因，缺(que)鉀以及心(xin)臟(zang)手術或(huo)心(xin)導管檢查(cha)都可(ke)引起。早(zao)搏本身(shen)并非嚴重疾病，所以應消(xiao)除思(si)想顧慮，保(bao)持情(qing)(qing)(qing)緒(xu)(xu)穩定，應經(jing)常保(bao)持心(xin)情(qing)(qing)(qing)開朗，這是(shi)心(xin)臟(zang)早(zao)搏的護理重要(yao)的一(yi)點。避(bi)免過(guo)度(du)(du)興奮或(huo)憂(you)傷。情(qing)(qing)(qing)緒(xu)(xu)波動容易誘發(fa)(fa)早(zao)搏的發(fa)(fa)生(sheng)。單純(chun)早(zao)搏不會(hui)對您(nin)有(you)任何不利(li)影響，更(geng)不會(hui)有(you)任何危險，也不會(hui)對寶寶產生(sheng)任何危害。重度(du)(du)早(zao)搏要(yao)及時(shi)治療。建(jian)議可(ke)以做個心(xin)電圖(tu)(tu)看一(yi)下，心(xin)電圖(tu)(tu)檢查(cha)對懷孕的女性也是(shi)必要(yao)的，不會(hui)對胎兒產生(sheng)影響。