一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電(dian)子病歷工(gong)作平臺內(nei)，采集到病人(ren)所有相關醫療信息，并完成所有醫療操作

（2）完整的病人基本信(xin)息(xi)

（3）每日護理(li)信息(xi)

（4）每日病(bing)歷(li)信息

（5）治(zhi)療醫囑信息

（6）檢查、檢驗信息

2、電子病歷

（1）編(bian)輯、瀏覽、打印病(bing)歷

（2）結構化錄入、文字編輯，所見即所得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐富的輔助錄入(ru)工具

（5）標準化模板(ban)(ban)為主、個(ge)人模板(ban)(ban)為輔

（6）自(zi)定義編輯醫(yi)學圖片，圖文(wen)并茂(mao)

3、醫囑錄入

（1）符合醫囑規(gui)范的(de)長短醫囑錄入(ru)

（2）支持醫囑(zhu)成組

（3）痕跡保留

（4）自(zi)定義(yi)成套(tao)醫囑

（5）過(guo)敏藥物(wu)提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完(wan)備的(de)病歷時限質量控(kong)制體系，方便醫院管(guan)理，提高醫生病歷質量

（2）系(xi)統質量監控

（3）系統預警(jing)功能

（4）系統反(fan)饋功能

（5）病歷歸檔功能(neng)

（6）智能(neng)評分功能(neng)

（7）所見即(ji)所得的三級檢(jian)診痕跡機制

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有(you)效的(de)(de)解決電子病歷等醫療管(guan)理(li)系網上身(shen)份認證的(de)(de)真實性(xing)和可靠(kao)性(xing)的(de)(de)問(wen)題。

（2）對登錄電(dian)子病歷的用戶通過(guo)身份認證(zheng)網(wang)關實現對用戶身份的認證(zheng)，確保(bao)登錄系統的用戶身份的可信。

（3）對醫療管理信息系統中(zhong)數(shu)據處理各環節（產(chan)生、傳(chuan)輸、存儲(chu)和(he)查(cha)詢）進行全面改造和(he)完善，使(shi)之符合《中(zhong)華人民(min)共和(he)國(guo)電(dian)(dian)子簽章法》中(zhong)對可靠電(dian)(dian)子簽章和(he)數(shu)據電(dian)(dian)文的(de)要求(qiu)。

（4）對臨床科室(shi)的(de)醫生、醫技科室(shi)的(de)技師等(deng)與醫療(liao)活動直接相關的(de)軟件系統操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)員，在執行(xing)軟件操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)時進(jin)行(xing)電子簽章認證(zheng)(zheng)，以保(bao)證(zheng)(zheng)醫療(liao)行(xing)為(wei)數據是授權操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)產(chan)生的(de)，操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)者對其不可抵賴；軟件系統中(zhong)所有醫療(liao)行(xing)為(wei)數據，在其歸檔為(wei)歷(li)(li)史或由歷(li)(li)史轉為(wei)現用時，同(tong)時進(jin)行(xing)電子簽章認證(zheng)(zheng)和時間戳認證(zheng)(zheng)。

（5）對(dui)所有的(de)電(dian)子(zi)簽章(zhang)，在其簽名的(de)同時進行時間戳認證，以保證電(dian)子(zi)簽章(zhang)數據的(de)合法(fa)性、有效性。

（6）對于關鍵(jian)數(shu)據的存(cun)儲，可選用主機加密服務器進行數(shu)據的加密，確保(bao)關鍵(jian)數(shu)據的存(cun)儲安全(quan)。

2、輸入方法

（1）結構(gou)化數據的錄入。

①結(jie)構化(hua)數據輸入的基(ji)本條(tiao)件

病(bing)例(li)中大量(liang)的信息可由醫護人(ren)員直接進行結構化(hua)數據輸入，而結構化(hua)數據輸入的基(ji)本條件是結構化(hua)的系統模型、知(zhi)識(shi)驅動性內容、預(yu)定義詞匯表、合成表達式規則(ze)。

②結構化數據(ju)錄入方法

（2）自然語(yu)言數據的錄入。（NLP）

NLP的(de)優(you)點是醫師在書寫病例時不必改變他(ta)們習慣的(de)記錄方(fang)式，可以自由地(di)表達(da)各種信息(xi)。他(ta)們可以用手寫文本(ben)或磁帶錄音(yin)。對于(yu)錄音(yin)，NLP系統可以利用語(yu)(yu)音(yin)識別系統來(lai)分析自然語(yu)(yu)言中句子(zi)，處理其(qi)中包含的(de)醫學信息(xi)，從而進行(xing)數據的(de)錄入。NLP最基本(ben)的(de)功能是對所用術語(yu)(yu)產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語(yu)(yu)的(de)文本(ben)，NLP將可以將它們聯(lian)系起來(lai)處理，進行(xing)推(tui)論。

（3）生(sheng)物信(xin)號(hao)和醫學圖像處理

隨著醫院(yuan)引進(jin)大批數(shu)字化的儀器設備(bei)，應用LIS、PACS等醫學信息系統，生(sheng)物信號和醫學圖(tu)象經它們(men)處理，已逐步(bu)實現數(shu)字化，并可通過系統的接口，把這些數(shu)字化的醫學信息整合到電(dian)子病歷中。

不同(tong)系(xi)統(tong)(tong)(tong)之間(jian)信息(xi)的(de)(de)(de)傳遞(di)是(shi)(shi)(shi)通過系(xi)統(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)接(jie)口(kou)，信息(xi)標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)(hua)是(shi)(shi)(shi)接(jie)口(kou)的(de)(de)(de)關鍵。當兩(liang)個系(xi)統(tong)(tong)(tong)使用(yong)同(tong)一個標(biao)(biao)準(zhun)時，傳遞(di)信息(xi)就非常簡單。如兩(liang)個系(xi)統(tong)(tong)(tong)使用(yong)的(de)(de)(de)不是(shi)(shi)(shi)同(tong)一個標(biao)(biao)準(zhun)時，接(jie)口(kou)就必須進(jin)行(xing)信息(xi)轉換(huan)，由發(fa)送信息(xi)的(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)通過接(jie)口(kou)將數據(ju)轉換(huan)成(cheng)接(jie)受(shou)信息(xi)的(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)可(ke)以理解的(de)(de)(de)格式(shi)，或者由接(jie)收系(xi)統(tong)(tong)(tong)通過接(jie)口(kou)將數據(ju)轉換(huan)成(cheng)可(ke)以理解的(de)(de)(de)格式(shi)。信息(xi)的(de)(de)(de)標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)(hua)是(shi)(shi)(shi)一個漸進(jin)的(de)(de)(de)過程，為了便于(yu)使用(yong)非標(biao)(biao)準(zhun)信息(xi)的(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)之間(jian)接(jie)口(kou)，人們開發(fa)了接(jie)口(kou)引擎(qing)，利用(yong)接(jie)口(kou)引擎(qing)將非標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)(hua)信息(xi)轉換(huan)為標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)(hua)信息(xi)。

（4）電子病(bing)歷(li)的簽(qian)名(ming)與更改

病(bing)歷(li)(li)是(shi)具有法律(lv)效應(ying)的(de)(de)文件，病(bing)歷(li)(li)數據具有法律(lv)證據作(zuo)用。病(bing)歷(li)(li)中(zhong)醫療(liao)數據的(de)(de)安全性極其重要，這(zhe)不(bu)僅維護(hu)了患者的(de)(de)利(li)益，也維護(hu)了醫療(liao)人(ren)員的(de)(de)利(li)益。每(mei)次寫完電(dian)子病(bing)歷(li)(li)都要進行(xing)簽(qian)名(ming)后才能(neng)生效。如(ru)果(guo)重新打(da)開電(dian)子病(bing)歷(li)(li)進行(xing)更改操作(zuo)，系統(tong)就會針對(dui)不(bu)同(tong)的(de)(de)更改人(ren)進行(xing)不(bu)同(tong)的(de)(de)處理，如(ru)上一級醫師對(dui)病(bing)歷(li)(li)內(nei)(nei)容(rong)(rong)進行(xing)刪除(chu)(chu)(chu)或(huo)(huo)增(zeng)加(jia)(jia)內(nei)(nei)容(rong)(rong)時(shi)，系統(tong)自(zi)動將刪除(chu)(chu)(chu)的(de)(de)內(nei)(nei)容(rong)(rong)變紅且在(zai)文字(zi)中(zhong)間(jian)加(jia)(jia)一條(tiao)橫(heng)(heng)線(xian)；如(ru)果(guo)是(shi)主任醫師對(dui)病(bing)歷(li)(li)內(nei)(nei)容(rong)(rong)進行(xing)刪除(chu)(chu)(chu)或(huo)(huo)增(zeng)加(jia)(jia)內(nei)(nei)容(rong)(rong)時(shi)，系統(tong)自(zi)動將刪除(chu)(chu)(chu)的(de)(de)內(nei)(nei)容(rong)(rong)變紅且在(zai)文字(zi)中(zhong)間(jian)加(jia)(jia)兩(liang)條(tiao)橫(heng)(heng)線(xian)，對(dui)新加(jia)(jia)的(de)(de)內(nei)(nei)容(rong)(rong)變紅且在(zai)文字(zi)下面加(jia)(jia)兩(liang)條(tiao)橫(heng)(heng)線(xian)。

3、模板格式

（1）電子病(bing)例(li)模(mo)板中的頁眉、頁腳、制作要(yao)點(dian)

用Word作(zuo)為編輯器(qi)來制作(zuo)病(bing)歷模(mo)板，病(bing)歷模(mo)板應(ying)符合《醫(yi)療護理技術操作(zuo)常規》第四版中病(bing)案的書寫(xie)要求。

①頁(ye)(ye)(ye)眉常(chang)用格式為“姓(xing)名、科(ke)別(bie)、床號、病(bing)案號”。有的(de)醫院將(jiang)“病(bing)歷續頁(ye)(ye)(ye)”、“病(bing)歷紙”等(deng)也包含(han)在內，還沒有統一規定。為了在實際(ji)輸入內容時頁(ye)(ye)(ye)眉內容不來(lai)回錯(cuo)動(dong)，必須(xu)在頁(ye)(ye)(ye)眉中(zhong)(zhong)建立一個(ge)表(biao)格，將(jiang)姓(xing)名、科(ke)別(bie)、床號、病(bing)案號框在其(qi)中(zhong)(zhong)，留出相應的(de)空(kong)格，醫生在書寫病(bing)歷時將(jiang)病(bing)人的(de)姓(xing)名等(deng)內容填入其(qi)中(zhong)(zhong)即可。要注(zhu)意留出足夠的(de)空(kong)格，以避免錯(cuo)行。

②表格(ge)(ge)設(she)置要(yao)用Word提供的表格(ge)(ge)自動(dong)套用無格(ge)(ge)格(ge)(ge)式，這樣打印出來不顯示表格(ge)(ge)結(jie)構，使病歷(li)美(mei)觀(guan)大方。在設(she)計病歷(li)時表格(ge)(ge)的下方有一輸入行不能(neng)刪除，使頁(ye)眉(mei)與病歷(li)內(nei)容之間保持適當的空間。

③頁(ye)腳應(ying)(ying)包括醫院名稱和(he)頁(ye)碼，一般應(ying)(ying)根據各個醫院規定的要求進行設(she)計。

（2）電子病例模板(ban)內容設計要(yao)點(dian)

①入(ru)院記(ji)錄中模板(ban)內(nei)容(rong)應(ying)包(bao)括“一般(ban)項目、主訴、現病(bing)史”等。病(bing)例開頭為“入(ru)院紀錄”、在其(qi)下方作一表(biao)格(ge)，前六項內(nei)容(rong)為一列，并留出一列與(yu)其(qi)相對應(ying)。中個表(biao)格(ge)為四列六行(xing)設(she)計。用(yong)word提供的表(biao)格(ge)自動套用(yong)無格(ge)格(ge)式(shi)，調(diao)整(zheng)適當列寬，使(shi)列寬有足夠的空間輸入(ru)項目內(nei)容(rong)。這樣制(zhi)作項目排(pai)列整(zheng)齊，輸入(ru)內(nei)容(rong)不會錯動。

②將主訴、現病(bing)(bing)史(shi)、個(ge)人史(shi)、家族(zu)史(shi)、體格(ge)檢查等項目列(lie)在一起(qi)后把病(bing)(bing)例書(shu)寫(xie)的(de)整個(ge)次序過程套路在病(bing)(bing)例模板(ban)中。